Fratura de Nariz – Diagnóstico e Tratamento

INTRODUÇÃO

O nariz tem importantes funções funcionais e estéticas. Esteticamente, apresenta uma característica bastante reconhecida na face. Funcionalmente, é importante para uma respiração normal, umidificação do ar, produção da fala e sensações associadas ao olfato.

As fraturas nasais estão entre as mais comuns no trauma facial. Essa alta frequência pode ser atribuída à sua posição central e proeminente na face e à quantidade relativamente menor de força necessária para causar uma fratura, quando comparada aos demais ossos da face.

As principais causas de fratura dos ossos nasais são atividades esportivas, agressões físicas, queda e acidentes motociclísticos e automobilísticos.

EXAME CLÍNICO

Inicialmente deve-se descartar a possibilidade de qualquer lesão neurológica. Entretanto, felizmente, o mais comum é que o paciente já venha encaminhado após essa avaliação inicial, realizada pela equipe de trauma do hospital, normalmente.

O exame clínico realizado pelo cirurgião bucomaxilofacial deve incluir a observação do dorso nasal por uma vista frontal, inferior e superior, o que ajudará a determinar a presença de deformidades nasais externas. Frequentemente uma avaliação adequada será prejudicada pela formação de edema, que mascara a gravidade da deformidade óssea. O cirurgião deve, então, examinar se há desvio nasal e de septo, deformidades e crepitação durante a palpação.

O exame intranasal deve ser realizado com auxílio de espéculo nasal, iluminação adequada, sucção e vasoconstrição, o que permite avaliar o estado da cartilagem e do osso do septo nasal, descartar hematoma de septo e determinar a origem e extensão da epistaxe e/ou rinorreia de líquido cefalorraquidiano (LCR).

Finalmente deve-se investigar a ocorrência de obstrução nasal, que poderá indicar fratura e desvio de septo nasal.

EXAMES DE IMAGEM

Quando não houver suspeitas de outras lesões ósseas além dos ossos nasais, a realização de imagens radiográficas simples pode ser suficiente para avaliar a extensão e o deslocamento da fratura.

No entanto, em virtude da sobreposição de outras estruturas anatômicas, algumas fraturas nasais poderão ser melhor visualizadas com a Tomografia Computadorizada, que fornece detalhes excelentes.

TRATAMENTO

A conduta cirúrgica nos casos de fraturas nasais irá depender de vários fatores. Deve-se considerar tempo da fratura, o tipo de anestesia, a extensão da fratura e detalhes da abordagem cirúrgica.

Recomenda-se que as fraturas nasais sejam abordadas o mais rápido possível, normalmente dentro da primeira semana da ocorrência da fratura. Algumas vezes isso não será possível devido à formação de edema pós-trauma. No entanto, deve-se ter em mente que procedimentos postergados para mais de 1 semana podem ser mais difíceis de serem tratados apenas com redução fechada. O tratamento precoce facilita o processo de cicatrização, limita a deficiência do paciente e diminui o período em que o paciente ficará afastado de suas atividades.

Alguns cirurgiões optam por realizar o tratamento cirúrgico sob anestesia local e sedação. Entretanto esta conduta pode aumentar o risco de hemorragia em torno das vias aéreas. Por esse motivo, a depender das condições do paciente e do cirurgião/hospital, a anestesia geral deve ser indicada.

Redução fechada das fraturas nasais

A maioria das fraturas nasais é tratada com redução fechada e estabilização externa (tala gessada ou metálica), com ou sem tamponamento nasal interno, conforme explicitado na figura abaixo. O tamponamento e a tala ajudam a estabilizar os ossos nasais e evitam o colapso interno de fragmentos ósseos. O tamponamento pode auxiliar no controle da hemorragia e prevenir a formação de hematoma no septo.

A correta redução é determinada pela palpação e inspeção visual a partir de vários pontos de vista. Se houver fratura de septo nasal, uma pinça de Walsham pode ser utilizada para auxiliar na redução do septo.

O tamponamento nasal interno deve ser removido de 1 a 3 dias após a cirurgia e a tala externa pode ser mantida por 1 semana ou mais, se ainda houver instabilidade.

Tratamento aberto das lesões nasais graves

As fraturas nasais complexas que necessitam de redução aberta normalmente estão associadas a fraturas em outras regiões, como o osso frontal, etmoide e órbita. Nesses casos, pode-se utilizar como incisão uma laceração existente no local, ou pode-se realizar um acesso bicoronal.

Deformidade pós-traumática

Alguns pacientes que sofrem fratura nasal podem, em um segundo momento cirúrgico, beneficiar-se da rinoplastia secundária e/ou septoplastia para tratar deformidades residuais após a realização de técnicas de redução fechada. Nesses casos, normalmente espera-se cerca de 6 meses ou mais de cicatrização e remodelamento para, após isso, proceder às cirurgias secundárias.

Complicações – Hematoma de septo

O hematoma de septo é uma complicação rara de trauma nasal, que pode apresentar-se com obstrução nasal, dor ou febre, quando infectado. Deve ser tratado rapidamente para evitar necrose da cartilagem septal. O tratamento inclui incisão, drenagem, tamponamento nasal para evitar formação de novo hematoma e antibioticoterapia. Nesses casos, o tamponamento nasal deverá ser mantido por 3 dias, trocando-o diariamente.

REFERÊNCIAS

Fonseca et al. Trauma Bucomaxilofacial. 4ª ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2015

QUESTÕES DE CONCURSO E RESIDÊNCIA

1. A conduta em relação às fraturas nasais obedece aos princípios gerais de tratamento de fraturas: redução com reposição dos fragmentos fraturados na posição anatômica e imobilização durante o período de consolidação. Sobre o tratamento de fraturas nasais, é correto afirmar:

a. Nas fraturas nasais, convenciona-se imobilizar por vinte dias, apesar da consolidação óssea não ser total nesse período.

b. Nas fraturas simples, o melhor momento para redução é após sete dias, pois a redução será bastante facilitada pela formação de fibrose.

c. A imobilização é realizada externamente por tamponamento com gaze vaselinada ou pomada antibiótica, que irá sustentar os fragmentos reduzidos.

d. A redução septal é importante para que se obtenha o restabelecimento da forma e função do nariz.

e. Havendo hematoma de septo, o tampão deve durar sete dias, trocando-o diariamente.

Comentários:

a) De forma geral, o tempo de tamponamento é de 1 a 3 dias e de imobilização com tala externa, 7 dias.

b) O melhor momento para redução é o mais breve possível. Procedimentos realizados após 1 semana podem ser mais difíceis de serem tratados apenas com redução fechada.

c) O tamponamento com gaze vaselinada ou pomada antibiótica é realizado internamente e não externamente.

d) CORRETA.

e) O tampão deve ser mantido por 3 dias, trocando-o diariamente.

Resposta: D.

2. O hematoma de septo é uma das complicações associadas a traumas nasais. Com relação ao seu tratamento, está CORRETO afirmar:

a. É feito tamponamento logo após a identificação do hematoma.

b. Não há necessidade de intervenção, uma vez que regride com o tempo.

c. É feita drenagem, seguida de tamponamento.

d. O tratamento se dá com o uso de descongestionantes nasais.

e. Nenhuma das respostas anteriores.

Comentários:

Quando diagnosticado, o hematoma de septo deve ser rapidamente tratado para evitar necrose da cartilagem septal. O tratamento inclui incisão, drenagem, tamponamento nasal para evitar formação de novo hematoma e antibioticoterapia.

Resposta: C.

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