Fratura do Complexo Zigomático – Diagnóstico e Tratamento

Hoje vamos abordar mais um tema super importante dentro da área da Traumatologia Bucomaxilofacial. As fraturas do complexo zigomático, juntamente com as fraturas de mandíbula e de nariz, são as mais frequentes em traumas faciais. Dessa forma, é um tema que frequentemente é abordado em provas de residência e concurso para a área de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial.

COMPLEXO ZIGOMÁTICO

O formato da face é influenciado em grande parte pela estrutura óssea subjacente, e o osso zigomático desempenha um papel importante no contorno facial. Além disso, o deslocamento do zigoma decorrente do trauma também tem grande significado funcional porque pode alterar a função ocular e mandibular.

Anatomicamente, o zigoma é a principal estrutura do terço médio da face lateral e apresenta quatro processos – temporal, orbital, maxilar e frontal – que se articulam com os ossos frontal, esfenoide, maxilar e temporal. Ele forma grande parte do aspecto lateral e assoalho da órbita.

As principais causas das fraturas do complexo zigomático são agressões físicas e acidentes automobilísticos e motociclísticos.

Quando uma força é aplicada ao corpo do zigoma, esta é distribuída através de seus quatro processos e muitos dos ossos adjacentes são mais frágeis do que o osso zigomático. Por esse motivo, é mais comum identificarmos uma fratura de complexo zigomático do que uma fratura de zigoma isolada.

CLASSIFICAÇÃO

                Dentre as diversas classificações existentes, uma das mais conhecidas é a Classificação de Knight e North (1961). De acordo com os autores, as fraturas zigomáticas podem ser divididas em 6 grupos:

• Grupo I – Fraturas sem deslocamento.
• Grupo II – Fraturas de arco zigomático.
• Grupo III – Fraturas com deslocamento, sem rotação.
• Grupo IV – Fraturas com deslocamento e rotação medial.
• Grupo V – Fraturas com deslocamento e rotação lateral.
• Grupo VI – Fraturas complexas.

EXAME CLÍNICO E RADIOGRÁFICO

Na fratura de complexo zigomático, a formação de edema pós-trauma pode dificultar o exame clínico. Isso porque o contorno facial pode estar alterado sem existir, necessariamente, uma fratura.  Nesses casos, o uso de exames de imagens se torna essencial para um adequado diagnóstico.

O exame do zigoma envolve inspeção e palpação, realizadas, muitas vezes, de forma concomitante. É importante investigar depressões e degraus ósseos. Especialmente em região de arco zigomático, que apresenta uma camada de pele mais delgada, depressões pequenas podem ser identificadas ainda numa inspeção mais breve.

Os sinais e sintomas dependem da região da fratura no complexo zigomático. Mais frequentemente são observados:

• Equimose e edema periorbital.
• Aplainamento da proeminência malar e do arco zigomático.
• Equimose do sulco vestibular maxilar e deformidade do pilar zigomático da maxila.
• Deformidade da margem orbital.
• Trismo, especialmente em fraturas de arco zigomático.
• Distúrbios neurossensoriais do nervo infraorbital.
• Epistaxe
• Equimose subconjuntival.
• Diplopia e oftalmoplegia.
• Alteração do nível das pupilas nos globos oculares.
• Enoftalmia.

Para as fraturas de terço médio, o que inclui as fraturas de complexo zigomático, a realização de Tomografia Computadorizada é de grande valia. Nesses casos, o uso de radiografias pode ficar comprometido devido a quantidade de sobreposição óssea na região.

TRATAMENTO

Vários métodos têm sido propostos para o tratamento, incluindo desde a não intervenção e acompanhamento até a redução aberta e fixação interna.

A decisão de intervir deve ser baseada em sinais, sintomas e incapacidade funcional. É importante frisar que esta decisão não deve ser tomada se o paciente apresentar edema moderado a grave, visto que, nessa situação, a avaliação e o tratamento cirúrgico podem ficar prejudicados.

Fraturas de complexo zigomático sem deslocamento ou minimamente deslocadas, sem repercussão estética ou funcional, não apresentam indicação para abordagem cirúrgica aberta. Se a intervenção cirúrgica aberta for considerada necessária, o tratamento adequado, como para qualquer fratura deslocada, irá requerer redução e, em alguns casos, fixação.

Uma consideração importante a respeito da redução do osso zigomático é entender sua real posição no momento pós-redução. Um erro muito comum é não considerar que este osso apresenta quatro processos articulares. Por isso, deve-se considerar uma redução exata somente quando três dos processos estiverem posicionados corretamente. Duas áreas de especial interesse passíveis de verificação visando uma adequada redução do zigoma são a órbita interna ao longo da asa maior do esfenoide e a crista zigomatoalveolar.

Por fim, em uma fratura de complexo zigomático deve-se ter especial atenção com o assoalho orbital. Em alguns casos, a fratura do assoalho pode resultar em herniamento de conteúdo periorbital para o seio maxilar com aprisionamento dos músculos oculares ou enoftalmia.

REFERÊNCIAS

Fonseca et al. Trauma Bucomaxilofacial. 4ª ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2015

QUESTÕES DE CONCURSO E RESIDÊNCIA

1.(EBSERH 2015 / Cirurgião-dentista / Bucomaxilofacial) Em fraturas dos ossos que compõem a órbita é muito comum que ocorra o comprometimento do globo ocular. Frente a essa situação, assinale a alternativa que melhor explica o significado de enoftalmia.

a) Hemorragia subconjuntival.

b) Deslocamento superior do globo ocular.

c) Deslocamento inferior do globo ocular.

d) Visão dupla.

Perda parcial da visão

Comentários:

A enoftalmia ocorre em casos de fratura do assoalho orbital com herniamento do conteúdo periorbital para dentro do seio maxilar. Ou seja, deslocamento inferior do globo ocular.

Resposta: C.

2.(UFF 2012 / Cirurgião Dentista / Bucomaxilofacial) Em 1961, Knight e North classificaram as fraturas do complexo zigomático em seis grupos, baseados em achados radiográficos observados em radiografias na incidência póstero-anterior de Walter. O grupo II desta classificação é?

a) fratura do arco zigomático sem deslocamento significativo.

b) fratura do corpo do arco zigomático sem rotação.

c) fratura do corpo do arco zigomático com rotação medial.

d) fratura do arco zigomático.

e) fratura do arco zigomático com rotação medial.

Comentários:

A Classificação de Knight e North é uma das mais conhecidas, sendo frequentemente cobrada em provas. De fato, é necessário memorizar cada grupo, conforme o conteúdo acima.

Resposta: D.

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