Fratura de Terço Médio de Face – Diagnóstico e Tratamento

INTRODUÇÃO

O complexo do terço médio da face é constituído por pilares de resistência óssea, que fornecem proteção contra forças direcionadas contra a face. Os pilares verticais incluem os pilares nasomaxilar (nasofrontal), zigomatomaxilar e pterigomaxilar; e os pilares horizontais incluem os pilares supraorbital (ou barra frontal), rebordo infraorbital e arcos zigomáticos.

As fraturas de terço médio de face podem ser divididas de acordo com a Classificação de Le Fort. Esses padrões de fratura são resultantes de uma força unidirecional que atinge a face em diferentes regiões.

                A classificação Le Fort tipo I resulta de uma força direcionada acima dos dentes superiores. A fratura ocorre no nível da abertura piriforme e envolve as paredes anterior e lateral do seio maxilar, paredes nasais laterais e, por definição, as porções pterigoides. O septo nasal pode também ser fraturado (Figura I).

A classificação Le Fort tipo II resulta de uma força direcionada na região do osso nasal, ocasionando mobilidade do terço médio da face a nível de órbita e região média da face. Esse padrão de fratura envolve sutura nasofrontal, ossos nasais e lacrimais, rebordo infraorbital na região da sutura zigomatomaxilar, maxila e lâminas pterigoides. O septo nasal também pode estar envolvido (Figura II).

A classificação Le Fort tipo III resulta de uma força direcionada no nível orbital, levando a uma disjunção craniofacial. Esse padrão de fratura normalmente está associado a fraturas do complexo naso-órbito-etmoidal (NOE) (Figura III).

EXAME CLÍNICO

Lesões em terço médio de face podem ser bastante graves e geralmente necessitam de cuidados de emergência, aplicando-se os princípios de Suporte Avançado de Vida no Trauma (ATLS). Esses cuidados iniciais normalmente são realizados pela equipe de trauma.

Após a estabilização inicial, um exame facial completo é realizado. A face deve ser sistematicamente avaliada, de cima para baixo, para permitir a identificação de lacerações, deformidades e assimetrias ósseas, presença de otorreia, rinorreia ou suspeita de líquido cefalorraquidiano.

Edema e equimose periorbitária são frequentemente encontradas. A acuidade visual, tamanho da pupila, reação pupilar à luz e a função da musculatura extraocular devem ser investigadas para avaliar possível acometimento do globo ocular.

Crepitação à palpação é sugestiva de enfisema orbital, o que será mais comum quando houver comunicação da fratura com os seios maxilares e etmoidais.

A mobilidade da maxila é avaliada segurando firmemente a pré-maxila e tentando deslocá-la em três dimensões. Essa manobra diagnóstica poderá levar a uma suspeita de fratura Le Fort dos tipos I, II ou III.

Outros sinais e sintomas incluem hipoestesia do nervo infra-orbital, anosmia, mordida aberta, telecanto traumático e epífora.

EXAMES DE IMAGEM

As radiografias simples que podem ser solicitadas incluem as incidências de Waters, submento-vértice, anteroposterior e lateral de crânio. No entanto, devido a sobreposição óssea na região, a tomografia computadorizada será o exame de imagem com melhor indicação.

TRATAMENTO

Fraturas Tipo Le Fort I

A fixação maxilo-mandibular, ou bloqueio maxilo-mandibular (BMM), constitui um método de tratamento aceitável, embora requeira um período de aproximadamente 6 semanas de tratamento, dependendo do grau de cominuição. A redução aberta e fixação interna (RAFI) com restabelecimento do contorno facial e da oclusão é o método de tratamento preferido, sendo a fixação interna realizada com placas e parafusos. A fixação em quatro pontos, ao longo da abertura piriforme e do pilar zigomatoalveolar, é rotineiramente realizada para estabilizar este tipo de fratura.

Fraturas Tipo Le Fort II

Na maior parte dos casos, a redução aberta com fixação interna estará indicada para esse tipo de fratura. Se a área da sutura nasofrontal estiver intacta e contínua com o segmento maxilar, a exposição intraoral bilateral permitirá a exposição apropriada para a fixação de quatro pontos, normalmente ao longo da abertura piriforme e do pilar zigomatoalveolar, como na fratura do tipo Le Fort I. No entanto, frequentemente o assoalho orbital, o rebordo orbital inferior ou a região nasofrontal requerem fixação, e, nesse caso, deve-se indicar a realização de um acesso adicional, por exemplo, o acesso infraorbital, subciliar, palpebral inferior ou as incisões transconjuntivais.

Fraturas Tipo Le Fort III

A fratura Le Fort III é essencialmente uma combinação complicada de fratura bilateral de zigomático e fratura NOE.

Marciani e Gonty resumiram os quatro fatores que contribuem para resultados positivos na reconstrução do trauma de face complexo: 1) tratamento precoce definitivo, 2) reparação anatômica e funcional das lesões NOE, 3) ampla exposição dos segmentos fraturados e 4) reposicionamento anatômico e fixação estável em todos os planos.

No tratamento desse tipo de fratura, normalmente indica-se a realização do acesso coronal, visto que este permite uma excelente exposição do complexo NOE, rebordo orbital lateral e arco zigomático.

COMPLICAÇÕES

Infelizmente, complicações após trauma do terço médio da face são bastante comuns e incluem zigoma malposicionado, parestesia do nervo infraorbital, distopia orbital, enoftalmia, diplopia, má-união óssea e disfunção do sistema lacrimal. Em alguns casos, uma reintervenção cirúrgica pode ser necessária.

REFERÊNCIAS

Fonseca et al. Trauma Bucomaxilofacial. 4ª ed. Rio de Janeiro: Elsevier,

2015

QUESTÕES DE CONCURSO E RESIDÊNCIA

1.(CADAR 2020 – Banca Aeronáutica) A principal complicação pós-traumática irreversível de um paciente com fratura da lâmina crivosa do osso etmoide é chamada de

a. diplopia.
b. epistaxe.
c. anosmia.
d. amaurose.

Comentários:

Anatomicamente, o nervo olfatório é formado por filetes nervosos que atravessam a lâmina cribiforme do etmoide e fazem sinapse no bulbo olfatório. A anosmia/hiposmia normalmente é uma complicação das fraturas naso-órbito-etmoidal (NOE). Vale lembrar que em fraturas do tipo Le Fort III é comum a associação com fraturas do complexo NOE.

Resposta: C.

2. (EBSERH 2015 – Banca IBFC) Em fraturas dos ossos que compõem a órbita é muito comum que ocorra o comprometimento do globo ocular. Frente a essa situação, assinale a alternativa que melhor explica o significado de enofaltmia.

a. Hemorragia subconjuntival.
b. Deslocamento superior do globo ocular.
c. Deslocamento inferior do globo ocular.
d. Visão dupla.
e. Perda parcial da visão.

Comentários:

Em fraturas do tipo Le Fort II é comum a ocorrência de lesão do rebordo infra-orbitário e do assoalho orbital. Quando o assoalho orbital é acometido, devido à perda de sustentação óssea, o conteúdo do globo ocular pode sofrer herniação para dentro do seio maxilar, o que resultará num deslocamento inferior do globo ocular e do conteúdo periorbital. A esse deslocamento, dá-se o nome de enoftalmia, que será identificado, clinicamente, através da observação de uma assimetria vertical em relação ao globo ocular hígido.

Resposta: C.

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