Perda de consciência no consultório odontológico

INTRODUÇÃO

A perda da consciência é a situação emergencial mais comumente relatada por cirurgiões dentistas no consultório odontológico e por esse motivo merece uma atenção especial, tanto visando provas de concursos e residência, mas principalmente para saber lidar com essa situação durante o dia a dia clínico.

Os termos síncope e desmaio geralmente são utilizados como sinônimos para descrever a perda transitória da consciência causada pelos distúrbios reversíveis da função cerebral e diversas causas podem estar relacionadas a essa condição. A mais comum delas é a síncope vasodepressora (desmaio comum), que corresponde a mais de 50% de todas as emergências.

O tratamento inicial da pessoa inconsciente, independente da causa, é o mesmo: procedimentos básicos de manutenção da vida: P (posição), C (circulação), A (vias aéreas) e B (respiração).

FATORES PREDISPONENTES

Os principais fatores que aumentam a probabilidade de o paciente experimentar uma alteração ou perda da consciência são (1) estresse, (2) condição física dificultada, (3) administração ou ingestão de medicamentos.

O estresse é a causa primária na maioria dos casos de perda de consciência e diversos fatores podem contribuir com o aumento do nível de estresse: ocorrência de dor, visualização de sangue, agulha, instrumental cirúrgico, etc.

Quando o paciente apresenta uma condição física (médica) debilitada, especialmente ASA III e ASA IV, a resposta fisiológica é menos favorável, aumentando a possibilidade de ocorrência de uma síncope.

Além disso, diversos medicamentos podem resultar em um desmaio. Em especial, os analgésicos (principalmente opioides) e os anestésicos locais são depressores do sistema nervoso central e, assim, podem produzir alteração do estado de consciência.

PREVENÇÃO

A perda da consciência pode ser prevenida em muitos casos através da realização de uma anamnese e exame físico detalhados. Isso irá permitir conhecer o paciente, seu grau de ansiedade, uso crônico de medicamentos e possíveis reações adversas a medicamentos. Entendendo o paciente como um todo, o cirurgião-dentista poderá traçar o plano de tratamento, adequando-o às condições físicas e psicológica do paciente.

Um fator importante na prevenção da perda de consciência é o posicionamento do paciente durante o tratamento odontológico. A posição mais favorável é a posição supina (idealmente com os pés elevados cerca de 10-15 graus), que impede a queda da pressão sanguínea cerebral, que é o mecanismo mais comum de causa da síncope.

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

Uma pessoa inconsciente normalmente não responde ao estímulo sensorial (p. ex., dor periférica), não mantem os reflexos protetores (deglutição ou tosse) e é incapaz de manter a via área patente. O tratamento primário da perda da consciência é dirigido para a reversão das manifestações clínicas.

FISIOPATOLOGIA

                Os mecanismos que resultam em síncope podem ser classificados em 4 categorias:

1. Metabolismo cerebral reduzido em função da nutrição inadequada de sangue ou O₂ ao cérebro.
2. Metabolismo cerebral reduzido em função das deficiências metabólicas gerais ou locais.
3. Efeitos diretos ou reflexos na região do SNC que controla consciência e equilíbrio.
4. Mecanismos físicos afetando os níveis de consciência com seus respectivos mecanismos de ação.

Em relação à privação de oxigênio para o cérebro, deve-se ter muito cuidado quando o paciente perde a consciência. A figura 5-1 mostra um paciente inconsciente que, devido ao relaxamento da musculatura da língua, apresenta uma obstrução de via aérea em região de orofaringe.

A obstrução completa das vias aéreas, durante a qual a vítima se torna anóxica, gera dano neurológico irreversível dentro de 4-6 minutos e parada cardiorrespiratória dentro de 5-10 minutos. Por esse motivo, o atendimento inicial deve ser o mais breve possível.

TRATAMENTO

O tratamento imediato da vítima inconsciente tem por base dois aspectos:

1. Reconhecimento da inconsciência.
2. Tratamento da vítima inconsciente, incluindo o reconhecimento da possível obstrução da via aérea e seu tratamento.

Durante a fase de reconhecimento, deve-se verificar o nível de consciência do paciente, interromper o procedimento odontológico e solicitar ajuda. Para verificação de consciência, o cirurgião-dentista deve avaliar a ausência de resposta ao estímulo sensorial, a perda de reflexos protetores e a incapacidade de manter a via aérea patente. Em casos menos graves, em que a vítima apresente apenas inconsciência, mas com respiração espontânea e pulso palpável, não será necessária a realização de compressões torácicas.

Considerando-se a situação menos grave relatada acima, o tratamento deve continuar com um adequado posicionamento do paciente: posição supina (horizontal) com o cérebro no mesmo nível do coração e os pés ligeiramente elevados (ângulo de 10-15 graus). Deve-se evitar a posição de Trendelenburg porque a gravidade força as vísceras abdominais superiormente no diafragma, restringindo o movimento respiratório e diminuindo a efetividade da respiração.

Além disso, deve-se verificar a circulação da vítima. O cirurgião-dentista deve observar o tórax da mesma, a fim de verificar se ela respira. Para determinar a circulação do paciente, deve-se verificar a presença de pulso e de batimentos cardíacos, sendo a artéria carótida o indicador mais confiável da função cardiovascular no adulto (Figura 5-5).

Por fim, deve-se verificar e abrir as vias aéreas do paciente. Em quase todos os casos de perda da consciência, existe algum grau de obstrução das vias aéreas.

A técnica de inclinação da cabeça e elevação do mento é o primeiro e mais importante na manutenção da via aérea patente (Figura 5-6 – OBSERVAR LEGENDA).

O posicionamento da cabeça e pescoço descrito acima normalmente é suficiente para permitir uma boa troca gasosa. Nesse caso, a equipe deve proceder com o tratamento adicional, incluindo uso de O₂ e monitoração dos sinais vitais. No entanto, se não houver evidência de movimento torácico ou abdominal, uma tentativa de diagnóstico de parada respiratória deve ser feita e a ventilação artificial, iniciada imediatamente.

De forma genérica, dentre as opções para ventilação artificial, pode-se citar a ventilação com ar exalado (respiração boca a boca ou boca-nariz), ventilação com máscara facial (e AMBU) e outros acessórios (p. ex.: cânulas oro ou nasofaríngea, máscara laríngea ou tudo endotraqueal). No entanto, essas manobras exigem uma equipe mais adequadamente treinada e vai além do escopo desse capítulo.

REFERÊNCIAS

MALAMED, Stanley F. Emergências Médicas em Odontologia. 7ª ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2015.

Agora vamos discutir como esse assunto pode ser abordado nas provas de residências e concursos em Odontologia.

QUESTÕES DE CONCURSO E RESIDÊNCIA

1. (FUNDEP – 2020 – Prefeitura de Barão de Cocais/MG – Dentista) Durante o atendimento odontológico, pode haver intercorrências. Cabe ao cirurgião-dentista, portanto, saber diagnosticá-las e saber qual a propedêutica. Dentre essas intercorrências, estão as agrupadas como perda da consciência. Quando há perda repentina e momentânea da consciência, decorrente da súbita redução do fluxo sanguíneo encefálico, que pode ser precipitada por causas neurológicas ou metabólicas, ocorre

a) lipotímia.

b) acidente vascular encefálico.

c) síncope.

d) mal súbito.

Comentários:

A questão traz exatamente a definição de síncope: perda repentina e momentânea da consciência, que também pode ser chamada de desmaio. Vale lembrar que diversas causas podem levar a perda da consciência, dentre elas as causas neurológicas e metabólicas, mas também as vasculares, exposição a toxinas e medicamentos, psicogênicas e distúrbios de oxigenação.

Resposta: C.

2. (FCC – 2014 – TRT – 16ª REGIÃO (MA) – Analista Judiciário – Odontologia) Durante a extração do dente 24, paciente com 19 anos de idade, sexo masculino, apresenta palidez e respiração superficial, refere estar “suando frio” e sentir “fraqueza”. Em seguida, o paciente apresenta uma perda repentina e momentânea da consciência.

Na prevenção deste quadro, deve-se

a) evitar estender a cabeça do paciente, tomando o cuidado de não apoiar a mão do profissional na região do pescoço do paciente.

b) posicionar a cadeira em plano semi-inclinado, deixando o paciente em posição supina.

c) empregar expressões tranquilizadoras, garantindo ao paciente que ele não vai sentir dor.

d) fazer uso de anestésico tópico no local da punção após a injeção lenta de anestésico local, que deve ser a menos traumática possível.

e) evitar estímulos visuais estressores, como sangue, seringa, agulhas e instrumental cirúrgico.

Comentários:

A questão descreve um quadro de síncope, que tem como fatores predisponentes o estresse, condição física (médica) dificultada e uso de medicamentos. O estresse é a causa primária na maioria dos casos de perda da consciência e diversos fatores podem contribuir com o aumento do nível de estresse: ocorrência de dor, visualização de sangue, agulha, instrumental cirúrgico, etc.

Em relação às outras alternativas: dentre as condutas frente a uma perda de consciência, pode-se citar o ato de estender a cabeça do paciente e o posicionamento da cadeira em posição supina (horizontal). Preventivamente, para minimizar o estresse, pode-se utilizar anestésico tópico ANTES da injeção de anestésico local. A alternativa C está incorreta, porque o emprego de expressões tranquilizadoras minimiza o fator estresse, mas não garante que o paciente não sentirá dor. Isso será proporcionado por uma anestesia local adequada.

Resposta: E.

Pessoal, para maiores detalhes sobre esse tema, acessem a aula no Youtube do GranSaúde: https://www.youtube.com/watch?v=s5au7uJD1_4&t=3226s . Sintam-se à vontade para questionar, sugerir temas, tirar dúvidas… Estarei nas plataformas do GranCursosOnline e no meu Instagram.

Um abraço e bons estudos!

Prof. Daniel Miranda

@danielmirandabucomaxilo