SUS: Princípios/Diretrizes, Regionalização e Gestão do SUS!

Professora Natale Souza

Durante os últimos anos, o processo de implantação e consolidação do Sistema único de Saúde (SUS) – desde sua concepção na Constituição Federal, em 1988, – vem sendo objeto de inúmeros instrumentos normativos, como forma de regulamentar esse sistema e colocar em prática os objetivos, diretrizes e princípios do mesmo.

A Constituição Federal, que é considerada o marco jurídico inicial e na qual “nasce o SUS”, traz em seus artigos 196 ao 200 o “registro do SUS”; o artigo 198 da CF traz em seu texto as Diretrizes e alguns dos princípios do SUS, conforme podemos verificar abaixo:

Uma vez constituído o SUS, houve a necessidade de regulamentação, o que aconteceu em 1990 com a promulgação das duas Leis Orgânicas da Saúde (LOS):

1. Lei 8.080/1990 que dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes e dá outras providências.

2. Lei 8.142/1990 que dispõe sobre a participação da comunidade na gestão do SUS e sobre as transferências intergovernamentais de recursos financeiros na área da saúde e dá outras providências.

Os princípios do SUS

Os princípios e diretrizes do SUS estão na Constituição Federal de 1988, regulamentados e “reafirmados” no capítulo II, artigo 7º, da lei 8.080/1990.

“CAPÍTULO II
Dos Princípios e Diretrizes

Art. 7º As ações e serviços públicos de saúde e os serviços privados contratados ou conveniados que integram o Sistema Único de Saúde (SUS), são desenvolvidos de acordo com as diretrizes previstas no artigo 198 da Constituição Federal, obedecendo ainda aos seguintes princípios:

I – Universalidade de acesso aos serviços de saúde em todos os níveis de assistência;

II – Integralidade de assistência, entendida como um conjunto articulado e contínuo das ações e serviços preventivos e curativos, individuais e coletivos, exigidos para cada caso em todos os níveis de complexidade do sistema;

III – Preservação da autonomia das pessoas na defesa de sua integridade física e moral;

IV – Igualdade da assistência à saúde, sem preconceitos ou privilégios de qualquer espécie;

V – Direito à informação, às pessoas assistidas, sobre sua saúde;

VI – Divulgação de informações quanto ao potencial dos serviços de saúde e sua utilização pelo usuário;

VII – Utilização da epidemiologia para o estabelecimento de prioridades, a alocação de recursos e a orientação programática;

VIII – Participação da comunidade;

IX – Descentralização político-administrativa, com direção única em cada esfera de governo:

1. a) ênfase na descentralização dos serviços para os municípios;
2. b) regionalização e hierarquização da rede de serviços de saúde;

X – Integração, em nível executivo, das ações de saúde, meio ambiente e saneamento básico;

XI – Conjugação dos recursos financeiros, tecnológicos, materiais e humanos da União, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios, na prestação de serviços de assistência à saúde da população;

XII – Capacidade de resolução dos serviços em todos os níveis de assistência; e 

XIII – Organização dos serviços públicos de modo a evitar duplicidade de meios para fins idênticos.”

No total, são 13 princípios/diretrizes. Falarei um pouco, dos mais importantes:

• A universalidade é um princípio finalístico, ou seja, é um ideal a ser alcançado, indicando, portanto, uma das características do sistema que se pretende construir e um caminho para sua construção. Para que o SUS venha a ser universal, é preciso que seja desencadeado um processo de universalização, isto é, um processo de extensão de cobertura dos serviços, de modo que venham, paulatinamente, a se tornar acessível a toda a população.

Para isso é preciso eliminar barreiras jurídicas, econômicas, culturais e sociais que se interpõem entre a população e os serviços. A primeira delas, a barreira jurídica, foi eliminada com a Constituição   Federal de 1988, na medida em que universalizou o direito à saúde, e, com isso, eliminou a necessidade do usuário do sistema público colocar-se como trabalhador ou como “indigente”, situações que condicionavam o acesso aos serviços públicos antes do SUS.

• A noção de integralidade diz respeito ao leque de ações possíveis para a promoção da saúde, prevenção de riscos e agravos e assistência a doentes, implicando a sistematização do conjunto de práticas que vêm sendo desenvolvidas para o enfrentamento dos problemas e atendimento das necessidades de saúde. A integralidade é (ou não) um atributo do modelo de atenção, entendendo-se que um “modelo de atenção integral à saúde” contempla o conjunto de ações de promoção da saúde, prevenção de riscos e agravos, assistência e recuperação. Um modelo “integral”, portanto, é aquele que dispõe de estabelecimentos, unidades de prestação de serviços, pessoal capacitado e recursos necessários, à produção de ações de saúde que vão desde as ações inespecíficas de promoção da saúde em grupos populacionais definidos, às ações específicas de vigilância ambiental, sanitária e epidemiológica dirigidas ao controle de riscos e danos, até ações de assistência e recuperação de indivíduos enfermos, sejam ações para a detecção precoce de doenças, sejam ações de diagnóstico, tratamento e reabilitação.

• Princípio da equidade. Mais um dos princípios finalísticos do SUS e, atualmente, tema central em todos os debates sobre as reformas dos sistemas de saúde no mundo ocidental. A noção de equidade diz respeito à necessidade de se “tratar desigualmente os desiguais” de modo a se alcançar a igualdade de oportunidades de sobrevivência, de desenvolvimento pessoal e social entre os membros de uma dada sociedade. O ponto de partida da noção de equidade é o reconhecimento da desigualdade entre as pessoas e os grupos sociais e o reconhecimento de que muitas dessas desigualdades são injustas e devem ser superadas. Em saúde, especificamente, as desigualdades sociais se apresentam como desigualdades diante do adoecer e do morrer, reconhecendo-se a possibilidade de redução dessas desigualdades, de modo a garantir condições de vida e saúde mais iguais para todos.

• A descentralização da gestão do sistema implica na transferência de poder de decisão sobre a política de saúde do nível federal (MS) para os estados (SES) e municípios (SMS). Essa transferência ocorre a partir da redefinição das funções e responsabilidades de cada nível de governo com relação à condução político-administrativa do sistema de saúde em seu respectivo território (nacional, estadual, municipal), com transferência, concomitante, de recursos financeiros, humanos e materiais para o controle das instâncias governamentais correspondentes.

• A regionalização dos serviços implica a delimitação de uma base territorial para o sistema de saúde, que leva em conta a divisão político-administrativa do país, mas também contempla a delimitação de espaços territoriais específicos para a organização das ações de saúde, subdivisões ou agregações do espaço político-administrativo.

• A hierarquização dos serviços, por sua vez, diz respeito à possibilidade de organização das unidades segundo grau de complexidade tecnológica dos serviços, isto é, o estabelecimento de uma rede que articula as unidades mais simples às unidades mais complexas, através de um sistema de referência (SR) e contrarreferência (CR) de usuários e de informações. O processo de estabelecimento de redes hierarquizadas pode também implicar o estabelecimento de vínculos específicos entre unidades (de distintos graus de complexidade tecnológica) que prestam serviços de determinada natureza, como, por exemplo, a rede de atendimento a urgências/emergências, ou a rede de atenção à saúde mental.

• A integração entre as ações promocionais, preventivas e curativas diz respeito à possibilidade de se estabelecer um perfil de oferta de ações e serviços do sistema que contemple as várias alternativas de intervenção sobre os problemas de saúde em vários planos de sua “história (natural) social”, abarcando intervenções sobre condições de vida, riscos e danos à saúde. Cabe registrar a distinção entre “integralidade” e “integração”, termos que, por vezes, se confundem no debate acerca da organização dos serviços de saúde. Se a integralidade, como posto anteriormente, é um atributo do modelo, algo que o modelo de atenção à saúde “deve ser”, a integração é um processo, algo “a fazer” para que o modelo de atenção seja integral. Nesse sentido, a integração envolve duas dimensões: uma dimensão “vertical”, proporcionada pelo estabelecimento da hierarquização dos serviços (SR e CR), que permite a produção de ações de distinta complexidade (primária, secundária, terciária) em função da natureza do problema que se esteja enfrentando, e uma integração “horizontal”, que permite a articulação, no enfrentamento do problema, de ações de distinta natureza (promoção, prevenção, recuperação).
• Regionalização da assistência à saúde

A regionalização no Sistema Único de Saúde constitui estratégia prioritária para garantir o direito à saúde, reduzir desigualdades sociais e territoriais, promover a equidade e a integralidade da atenção, racionalizar os gastos, otimizar os recursos e potencializar o processo de descentralização.

A regionalização oferece meios para melhorar a coordenação e integração do cuidado em saúde e proporciona escala mais adequada e maior participação dos cidadãos no processo de tomada de decisão. Contudo, a regionalização, apesar dos benefícios, apresenta desafios tais como as dificuldades para integrar e coordenar as ações e serviços em diferentes espaços geográficos, com distintas gestões e gerências, para atender as necessidades de saúde e demandas da população na escala, qualidade e custos adequados. Para isso, requer a existência de sistemas de informação, em tempo real, para orientar a tomada de decisão e a busca constante de alternativas para otimizar recursos e organizar a gestão compartilhada (Brasil, 2009).

A regionalização da saúde na regulamentação do SUS

• Constituição Federal – Art. 198

As ações e serviços públicos de saúde integram uma rede regionalizada e hierarquizada e constituem um sistema único, organizado de acordo com as seguintes diretrizes:

I – Descentralização, com direção única em cada esfera de governo;

II – Atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuízo dos serviços assistenciais;

III – participação da comunidade. (Brasil, 1998).

• Lei n. 8.080/1990 – Art. 7º

As ações e serviços públicos de saúde e os serviços privados contratados ou conveniados que integram o Sistema Único de Saúde (SUS) são desenvolvidos de acordo com as diretrizes previstas no art. 198 da Constituição Federal, obedecendo ainda aos seguintes princípios: […] a) ênfase na descentralização dos serviços para os municípios; b) regionalização e hierarquização da rede de serviços de saúde; […]. (BRASIL, 1990).

• NOB-SUS 01/93 – Item g da Introdução – Portaria GM/MS n. 545/1993 – Item g)

A regionalização deve ser entendida como uma articulação e mobilização municipal que leve em consideração características geográficas, fluxo de demanda, perfil epidemiológico, oferta de serviços e, acima de tudo, a vontade política expressa pelos diversos municípios de se consorciar ou estabelecer qualquer outra relação de caráter cooperativo (BRASIL, 1993).

• NOB-SUS 01/96 – Item 4 – Portaria GM/MS n. 2203/1996

A totalidade das ações e de serviços de atenção à saúde, no âmbito do SUS, deve ser desenvolvida em um conjunto de estabelecimentos, organizados em rede regionalizada e hierarquizada e disciplinados segundo subsistemas, um para cada município – SUS Municipal – voltado ao atendimento integral de sua própria população e inserido de forma indissociável no SUS, em suas abrangências estadual e nacional (BRASIL, 1996).

• NOAS-SUS 01/2001 e NOAS-SUS 01/2002

[…] para o aprofundamento do processo de descentralização, deve-se ampliar a ênfase na regionalização e no aumento da equidade, buscando a organização de sistemas de saúde funcionais com todos os níveis de atenção, não necessariamente confinados aos territórios municipais e, portanto, sob responsabilidade coordenadora da SES. […](BRASIL, 2001).

1. Estabelecer o processo de regionalização como estratégia de hierarquização dos serviços de saúde e de busca de maior equidade. […]
2. Instituir o Plano Diretor de Regionalização (PDR) como instrumento de ordenamento do processo de regionalização da assistência em cada estado […] (BRASIL, 2001).

• Pacto pela Saúde – Item 2, Diretrizes para a Gestão do SUS, Pacto de Gestão, Portaria GM/ MS n. 399/2006

A Regionalização é uma diretriz do SUS e um eixo estruturante do Pacto de Gestão e deve orientar a descentralização das ações e serviços de saúde e os processos de negociação e pactuação entre os gestores. Os principais instrumentos de planejamento da Regionalização são o Plano Diretor de Regionalização (PDR), o Plano Diretor de Investimentos (PDI) e a Programação Pactuada e Integrada da Atenção à Saúde (PPI) […] (BRASIL, 2006b).

• Decreto Federal n. 7.508/2011

Região de Saúde – espaço geográfico contínuo, constituído por agrupamentos de Municípios limítrofes, delimitado a partir de identidades culturais, econômicas e sociais e de redes de comunicação e infraestrutura de transportes compartilhados, com a finalidade de integrar a organização, o planejamento e a execução de ações e serviços de saúde (art. 2°, I)

O Decreto estabelece a Comissão Intergestores Regional e delibera sobre todos os aspectos operacionais de serviços de saúde na região (aloca recursos financeiros na região; distribui serviços, acompanha o desenvolvimento e a produção de serviços da rede, aclara o plano de saúde para as regiões).

O pressuposto da região é a organização da rede de atenção, o Decreto define quais são os compromissos com os municípios de cada região em termos de saúde.

Os gestores do SUS em cada esfera de governo

A nova concepção do sistema de saúde, descentralizado e administrado democraticamente com a participação da sociedade organizada, prevê mudanças significativas nas relações de poder político e na distribuição de responsabilidades entre o Estado e a sociedade e entre as distintas esferas de governo – nacional, estadual e municipal –, cabendo aos gestores setoriais o papel fundamental na concretização dos princípios e das diretrizes da reforma sanitária brasileira.

O processo de descentralização em saúde no Brasil envolve não apenas a transferência de serviços, mas também de responsabilidades, poder e recursos da esfera federal para a estadual e a municipal (LECOVITZ; LIMA; MACHADO, 2001).

Os gestores do SUS são os representantes de cada esfera de governo, designados para o desenvolvimento das funções do Executivo na saúde: no âmbito nacional, o Ministro da Saúde; no âmbito estadual, o Secretário de Estado da Saúde, e no municipal, o Secretário Municipal de Saúde.

A atuação do gestor do SUS efetiva-se por meio do exercício das funções gestoras na saúde. As funções gestoras podem ser definidas como “um conjunto articulado de saberes e práticas de gestão, necessários para a implementação de políticas na área da saúde” (SOUZA, 2002).

Definir o papel e as atribuições dos gestores do SUS, nas três esferas de governo, significa identificar as especificidades da atuação, no que diz respeito a cada uma dessas macro funções gestoras, de forma coerente com a finalidade de atuação do Estado em cada esfera governamental, com os princípios e os objetivos estratégicos da política de saúde, e para cada campo da atenção na saúde (promoção da saúde, articulação intersetorial, vigilância sanitária, vigilância epidemiológica, saúde do trabalhador, assistência à saúde, entre outros) (LECOVITZ; LIMA; MACHADO, 2001).

Esse processo tem sido orientado pela Legislação do SUS e pelas Normas Operacionais que, ao longo do tempo, têm definido as competências de cada esfera de governo e as condições necessárias para que estados e municípios possam assumir suas funções no processo de implantação do SUS.

Abraços,

Professora Natale Souza

Mestre em Saúde Coletiva pela UEFS. Servidora pública da Prefeitura Municipal de Salvador. Coach, Mentory, Consultora e Professora na área de Concursos Públicos e Residências. Graduada pela UEFS em 1998, pós-graduada em Gestão em Saúde, Saúde Pública, Urgência e Emergência, Auditoria de Sistemas, Enfermagem do Trabalho e Direito Sanitário. Autora de 02 livros – e mais 03 em processo de revisão: – Legislação do SUS – vídeo livro ( Editora Concursos Psi); Legislação do SUS – Comentada e esquematizada ( Editora Sanar). Aprovada em 16 concurso e seleções públicas (nacionais e internacionais) dentre elas: – Programa de Interiorização dos Profissionais de Saúde – MS – lotada em MG; – Consultora do Programa Nacional de Controle da Dengue (OPAS), lotada em Brasília; – Consultora Internacional do Programa Melhoria da Qualidade em Saúde pelo Banco Mundial, lotada em Brasília; – Governo do estado da Bahia – SESAB – urgência e emergência; – Prefeitura Municipal de Aracaju; – Prefeitura Municipal de Salvador; – Professora da Universidade Federal de Sergipe UFS; – Governo do Estado de Sergipe (SAMU); – Educadora em Saúde mental /FIOCRUZ- lotada Rio de Janeiro.

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