Artigo: Infecção do trato urinário relacionada à assistência à saúde (ITU – RAS)

Olá, meus amigos enfermeiros!

A ANVISA liberou a publicação do Manual com medidas para prevenção das infecções relacionadas à assistência à saúde – IRAS em 2017, vamos nesse artigo conhecer os aspectos relacionados a ITU relacionada à assistência à saúde (ITU – RAS).

As ITU – RAS estão dentre outras infecções adquiridas no ambiente hospitalar. As principais IRAS são:

Mas, neste artigo, abordaremos apenas a ITU – RAS.

Infeções do Trato urinário

A infecção do trato urinário – ITU é uma das causas prevalentes de infecções relacionadas à assistência à saúde – IRAS de grande potencial preventivo, visto que a maioria está relacionada à cateterização vesical.

O diagnóstico clínico precoce, associado aos exames complementares (qualitativo e quantitativo de urina e urocultura), fornece evidência para uma adequada terapêutica, apesar dos casos de bacteriúria assintomática e candidúria, que podem induzir tratamentos desnecessários.

Quando for necessária a coleta de urina em paciente com cateter de longa permanência, deve-se realizar a troca do dispositivo antes do procedimento de coleta. Se não for possível, a amostra deverá ser obtida do local de aspiração do cateter e nunca da bolsa de drenagem.

A terapêutica deverá ser conduzida empiricamente, fundamentada nas taxas de prevalência das infecções urinárias locais e nos protocolos elaborados em conjunto com a equipe assistencial, Comissão de Controle de Infecção Hospitalar – CCIH, Comissão de Farmácia e Terapêutica – CFT e Laboratório de Microbiologia, e ajustada aos resultados de culturas.

Segue um quadro com os critérios diagnósticos para ITU com base no Manual da ANVISA de diagnóstico de IRAS 2013:

Vamos entender algumas medidas que devem ser adotadas para evitar a ITU – IRAS?

Iniciaremos abordando os cuidados na técnica de passagem do cateter.

Técnica de inserção do cateter urinário

• Reunir o material para higiene íntima, luva de procedimento e luva estéril, campo estéril, sonda vesical de calibre adequado, gel lubrificante, antisséptico preferencialmente em solução aquosa, bolsa coletora de urina, seringa, agulha e água destilada;

• Higienizar as mãos com água e sabonete líquido ou preparação alcoólica para as mãos;

• Realizar a higiene íntima do paciente com água e sabonete líquido (comum ou com antisséptico);

• Retirar luvas de procedimento, realizar higiene das mãos com água e sabão;

• Montar campo estéril fenestrado com abertura;

• Organizar material estéril no campo (seringa, agulha, sonda, coletor urinário, gaze estéril) e abrir o material tendo o cuidado de não contaminá-lo;

• Calçar luva estéril;

• Conectar sonda ao coletor de urina (atividade), testando o balonete (sistema fechado com sistema de drenagem com válvula anti-refluxo);

• Realizar a antissepsia da região perineal com solução padronizada, partindo da uretra para a periferia (região distal);

• Introduzir gel lubrificante na uretra em homens;

• Lubrificar a ponta da sonda com gel lubrificante em mulheres;

• Seguir técnica asséptica de inserção;

• Observar drenagem de urina pelo cateter e/ou sistema coletor antes de insuflar o balão para evitar lesão uretral, que deverá ficar abaixo do nível da bexiga, sem contato com o chão; observar para manter o fluxo desobstruído;

• Fixar corretamente o cateter no hipogástrio no sexo masculino e na raiz da coxa em mulheres (evitando traumas);

• Assegurar o registro em prontuário e no dispositivo para monitoramento de tempo de permanência e complicações;

• Gel lubrificante estéril, de uso único, com ou sem anestésico (dar preferência ao uso de anestésico em paciente com sensibilidade uretral);

• Uso para cateter permanente;

• Utilizar cateter de menor calibre possível para evitar trauma uretral.

Indicações de cateter urinário

Não use cateter urinário, exceto nas seguintes situações:

1. Pacientes com impossibilidade de micção espontânea;

2. Paciente instável hemodinamicamente com necessidade de monitorização de débito urinário;

3. Pós – operatório, pelo menor tempo possível, com tempo máximo recomendável de até 24 horas, exceto para cirurgias urológicas específicas;

4. Tratamento de pacientes do sexo feminino com úlcera por pressão grau IV com cicatrização comprometida através do contato pela urina.

Sempre dar preferência ao cateterismo intermitente ou drenagem suprapúbica e uso de drenagem externa para o sexo masculino.

Práticas recomendadas para evitar ITU relacionada ao uso de cateter

1 Infraestrutura para prevenção

– Criar e implantar protocolos escritos de uso, inserção e manutenção do cateter;

– Assegurar que a inserção do cateter urinário seja realizada apenas por profissionais capacitados e treinados;

– Assegurar a disponibilidade de materiais para inserção com técnica asséptica;

– Implantar sistema de documentação em prontuário das seguintes informações: indicações do cateter, responsável pela inserção, data e hora da inserção e retirada do cateter; a) Registrar nas anotações de enfermagem ou prescrição médica (o registro deve ser no prontuário do paciente, e em arquivo padronizado para coleta de dados e implantação de melhorias); b) Assegurar equipe treinada e recursos que garantam a vigilância do uso do cateter e de suas complicações.

2. Vigilância de processo

I. Estabelecer rotina de monitoramento e vigilância, considerando a frequência do uso de cateteres e os riscos potenciais, como por exemplo, tipo de cirurgias, obstetrícia e unidades de terapia intensiva – UTI;

II. Utilizar critérios nacionais para diagnóstico de ITU associada a cateter;

III. Coletar informações de cateteres dia;

IV. Calcular o indicador de densidade de ITU associada a cateter.

Educação permanente e treinamento

Treinar a equipe de saúde envolvida na inserção, cuidados e manutenção do cateter urinário com relação à prevenção de ITU associada a cateter, incluindo alternativas ao uso do cateter e procedimentos de inserção, manejo e remoção.

Manuseio correto do cateter

I. Após a inserção, fixar o cateter de modo seguro e que não permita tração ou movimentação;

II. Manter o sistema de drenagem fechado e estéril;

III. Não desconectar o cateter ou tubo de drenagem, exceto se a irrigação for necessária;

IV. Trocar todo o sistema quando ocorrer desconexão, quebra da técnica asséptica ou vazamento;

V. Para exame de urina, coletar pequena amostra através de aspiração de urina com agulha estéril após desinfecção do dispositivo de coleta; Levar a amostra imediatamente ao laboratório para cultura.

VI. Manter o fluxo de urina desobstruído;

VII. Esvaziar a bolsa coletora regularmente, utilizando recipiente coletor individual e evitar contato do tubo de drenagem com o recipiente coletor;

VIII. Manter sempre a bolsa coletora abaixo do nível da bexiga;

IX. Não há recomendação para uso de antissépticos tópicos ou antibióticos aplicados ao cateter, uretra ou meato uretral;

X. Realizar a higiene rotineira do meato sempre que necessário.

XI. Não é necessário fechar previamente o cateter antes da sua remoção.

Estratégias que não devem ser utilizadas para prevenção

A. Não utilizar rotineiramente cateter impregnado com prata ou outro antimicrobiano;

B. Não monitorar rotineiramente bacteriúria assintomática em pacientes com cateter;

C. Não tratar bacteriúria assintomática, exceto antes de procedimento urológico invasivo;

D. Evitar irrigação do cateter: I. Não realizar irrigação vesical contínua com antimicrobiano; II. Não utilizar instilação rotineira de soluções antisséptica ou antimicrobiana em sacos de drenagem urinária;

III. Quando houver obstrução do cateter por muco, coágulos ou outras causas, proceder a irrigação com sistema fechado;

E. Não utilizar rotineiramente antimicrobianos sistêmicos profiláticos;

F. Não trocar cateteres rotineiramente;

Vamos resumir na tabela abaixo as recomendações para evitar ITU:

Vamos verificar de que forma essa temática estava nas provas de concursos?

1.(UFPB/2012) Um motorista de 32 anos comentou sobre disúria, polaciúria e febre. A dor lombar estava presente. Realizado um sumário, foram detectados proteinúria, hematúria e cilindros leucocitários. Considerando-se esse caso, julgue a assertiva abaixo:

Nas infecções urinárias, a disúria e polaciúria são frequentes.

Certo.

A disúria é dor ao urinar e a polaciúria é o aumento da frequência urinária, ambos são sintomas da ITU.

2. (EBSERH/AOCP/2015) Qual é o patógeno responsável pela maioria das infecções urinárias?

a) Klebsiella sp.

b) Proteus mirabilis.

c) Staphylococcus sapropyticus.

d) Escherichia coli.

e) Enterecocos faecalis.

letra d.

A ITU é causada por bactérias, fungos e outros micro-organismos que infectam o trato urinário (Rim, ureter, bexiga e uretra).

Os principais micro-organismos envolvidos são as bactérias Gram negativas, com a Escherichia coli sendo a mais prevalente tanto em indivíduos saudáveis como em pacientes com algum fator de risco como sonda vesical ou em idosos.

Essas bactérias estão normalmente presentes na flora intestinal. O sexo feminino normalmente é mais afetado devido à proximidade da uretra com o ânus e por ela ser muito mais curta que a uretra masculina. Quando não tratada adequadamente a infecção pode causar complicações, levando a infecção dos rins e das vias urinárias superiores, passando a ser denominada de pielonefrite. Outros gram negativos importantes são a Klebsiella, Acinetobacter sp e Pseudomonas sp.

3. (EBSERH/AOCP/2015) A Infecção do Trato Urinário (ITU) é uma das causas prevalentes de infecções relacionadas à assistência à saúde – IRAS de grande potencial preventivo, visto que a maioria está relacionada à cateterização vesical. Em relação às ITU, é correto afirmar que:

a) as bactérias gram positivas são as mais frequentemente identificadas nas ITU.

b) a assistência para pacientes com úlcera por pressão não é um indicativo para inserção de cateter vesical.

c) o sistema de drenagem poderá ser desconectado para a coleta de urina para cultura.

d) a utilização de cateter impregnado com prata ou outro antimicrobiano constitui medida preventiva eficaz para as ITU.

e) limpar rotineiramente o meato uretral com soluções antissépticas é desnecessário, mas a higiene rotineira do meato é indicada.

letra E.

Letra A. Errada. As mais comuns são gram negativas.

Letra B. Errada. Quando o contato com a urina está prejudicando o tratamento da úlcera é indicação.

Letra C. Quando for necessária à coleta de urina em paciente com cateter de longa permanência, deve-se realizar a troca do dispositivo antes do procedimento de coleta. Se não for possível, a amostra deverá ser obtida do local de aspiração do cateter e nunca da bolsa de drenagem.

Letra D. Dentre as estratégias que não devem ser utilizadas para prevenção de ITU está a não utilizar rotineiramente cateter impregnado com prata ou outro antimicrobiano.

4. (EBSERH/IBFC/2016) A infecção do trato urinário (ITU) relacionada à assistência à saúde (ITU-RAS), no adulto, é definida como: 1-qualquer infecção ITU relacionada a procedimento urológico; e 2 – ITU não relacionada a procedimento urológico diagnosticada após a admissão em serviço de saúde e para a qual não são observadas quaisquer evidências clínicas e não está em seu período de incubação no momento da admissão. Analise as afirmativas abaixo, dê valores Verdadeiro (V) ou Falso (F) e assinale a alternativa que apresenta a sequência correta de cima para baixo.

( ) A ITU relacionada a procedimento urológico, mais frequentemente é o cateterismo vesical.

( ) A urina coletada em paciente já cateterizado deve ser aspirada assepticamente do local próprio no circuito coletor e a cultura processada de forma quantitativa. Não há indicação de troca do cateter para obter urina para cultura.

( ) A cultura de ponta de cateter urinário é um teste laboratorial aceitável para o diagnóstico de ITU.

( ) ITU-RAS sintomática é definida pela presença de ao menos um dos seguintes critérios: Paciente está ou esteve com um cateter vesical (CV) em até 7 dias antes da urino cultura, apresenta urino cultura positiva com ≥105 UFC/mL de até duas espécies microbianas, com ou sem presença de sintomas como: febre (>38ºC), urgência, frequência, disúria, dor suprapúbica ou lombar

a) F,V,F,F

b) V,V,F,F

c) V,V,V,F

d) V,F,F,V

e) V,V,V,V

letra b.

Item III. Falso. A ponta do cateter urinário não é útil para verificar infecção urinária.

Item IV. Falso. Para ser considerado ITU sintomático precisa ter sintomas.

Finalizamos nossas dicas sobre a ITU-RAS, mas não deixe de conhecer nossos cursos do Gran Cursos Online e acompanhar a nossa Quinta da Enfermagem. Queremos contribuir de modo definitivo na sua aprovação.

Fernanda Barboza é graduada em Enfermagem pela Universidade Federal da Bahia e Pós-Graduada em Saúde Pública e Vigilância Sanitária. Atualmente, servidora do Tribunal Superior do Trabalho, cargo: Analista Judiciário- especialidade Enfermagem, Professora e Coach em concursos. Trabalhou 8 anos como enfermeira do Hospital Sarah. Nomeada nos seguintes concursos: 1º lugar para o Ministério da Justiça, 2º lugar no Hemocentro – DF, 1º lugar para fiscal sanitário da prefeitura de Salvador, 2º lugar no Superior Tribunal Militar (nomeada pelo TST). Além desses, foi nomeada duas vezes como enfermeira do Estado da Bahia e na SES-DF. Na área administrativa foi nomeada no CNJ, MPU, TRF 1ª região e INSS (2º lugar), dentre outras aprovações.

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