Artigo: Hipertensão intracraniana decorrente de trauma

Em relação ao trauma de crânio, é importante estudar a principal complicação: o aumento da pressão intracraniana. Neste artigo, analisarei o resumo de alguns artigos científicos, com o objetivo de detalhar essa temática no que se refere ao conceito e fisiopatologia. Abordarei também o cateter de verificação da pressão intracraniana.

A hipertensão intracraniana é uma complicação devastadora da injúria neurológica primária. Pode estar associada a várias etiologias diferentes e complicar o trauma cranioencefálico, tumores do sistema nervoso central, hidrocefalia, encefalopatia hepática, hemorragia ou infarto cerebral.

A lesão cerebral secundária é uma consequência da resposta bioquímica e celular à agressão inicial. Ocorre uma cascata de eventos no cérebro, contribuindo para o surgimento de edema cerebral difuso com lesão e perda celular. Esse dano pode incluir a perda da auto regulação do fluxo sanguíneo cerebral, quebra da barreira hematoencefálica, edema intracelular (citotóxico) e extracelular (vasogênico) e lesão cerebral isquêmica. As lesões cerebrais secundárias progridem com o passar do tempo, atingindo o pico em torno de três a cinco dias. O prognóstico do paciente depende da severidade de cada fase da injúria.

Sintomas gerais: cefaleia, vômitos e diminuição global do nível de consciência.

Sinais: papiledema, paralisia de nervos cranianos (principalmente do VI par), e a tríade de Cushing (hipotensão arterial, bradicardia e depressão respiratória).

Pressão intracraniana

O conteúdo intracraniano é composto de tecido cerebral (80%), líquor (10%) e sangue (10%). A manutenção da PIC em seus valores normais depende da preservação do volume intracraniano. Qualquer situação que provoque o aumento de volume de um componente intracraniano obriga à diminuição dos outros componentes, para que não ocorra aumento da PIC. O processo de compensação frequentemente ocorre às custas da diminuição do volume de líquor e sangue, uma vez que a massa cerebral é menos compressível. Cerca de 30% da capacidade de diminuição do volume intracraniano é representada pelo líquor, que pode ser deslocado para o espaço espinhal subaracnóide ou absorvido pelas granulações aracnóides.

Quando se esgotam os mecanismos de compensação, como consequência, ocorre o aumento da PIC. A elevação da PIC, por sua vez, pode provocar a diminuição da perfusão tecidual, levando a agravamento do dano celular por isquemia, que ocasiona a morte encefálica. Um mecanismo adicional de controle do aumento da PIC em lactentes é o crescimento do perímetro cefálico, o que não os protege do desenvolvimento agudo de HIC.

Atenção!

Hipertensão intracraniana: foi definida como PIC acima de 20mmHg, que persiste por mais de 20 minutos em adultos.

As alterações do fluxo sanguíneo cerebral (FSC) são importantes na fisiopatologia da HIC, fundamentalmente, no dano cerebral por trauma craniano. O FSC está reduzido precocemente após grave dano cerebral pós-trauma e representa um dos focos na estratégia terapêutica.

Pressão de perfusão cerebral

A pressão de perfusão cerebral (PPC) é igual à diferença entre a PAM e a PIC. O valor recomendado da PPC para a manutenção de um adequado fluxo sanguíneo cerebral é de 50 mmHg. Valores de PPC inferiores a 50 mmHg levarão a um decréscimo proporcional no FSC.

Mecanismos da lesão cerebral traumática

As forças envolvidas no TCE de adultos e crianças incluem forças de contato e inercial. Como a relação cabeça/tronco é muito maior na criança, as forças biomecânicas angulares, que causam aceleração e desaceleração, são ampliadas na vítima pediátrica. Como resultado, ocorre maior incidência de dano cerebral difuso nessa faixa etária.

Monitorização invasiva da pressão intracraniana

A monitorização permite uma avaliação correta da PIC e da pressão de perfusão cerebral, assegurando uma individualização da terapia. A monitorização contínua da pressão intracraniana está indicada nos pacientes com Glasgow = 8, já que o aumento da pressão intracraniana e a diminuição da pressão de perfusão cerebral contribuem para a lesão secundária. Isso é feito por meio da inserção de cateter intraventricular, que permite a monitorização e drenagem de líquor (quando se fizer necessária).

A PPC deve ser mantida na faixa normal, garantindo adequada oferta de oxigênio ao cérebro. A sobrevida observada é de 94% no TCE grave, quando a PIC é mantida abaixo de 20 mmHg. Os monitores atualmente disponíveis permitem o registro da pressão através de dreno ventricular acoplado a um transdutor externo (exemplo: qualquer monitor de pressão invasiva), transdutor na ponta de um eletrodo (exemplo: Codman®), ou por tecnologia de fibra óptica (exemplo: Camino®).

A obstrução do dreno impossibilita ou torna o registro impreciso. O transdutor externo deve ser mantido num ponto de referência fixo, em relação à cabeça do paciente, para não ocorrer erros de medida.

Complicações da monitorização

Infecção intracraniana clinicamente significativa, associada com sistemas de monitorização da PIC, é rara. A colonização do sistema aumenta significativamente após cinco dias de implantação e, quando detectada, está indicada a retirada do sistema.

Cateter de pressão intracraniana

Medidas gerais do tratamento da hipertensão intracraniana

Aluno (a), preste atenção nos cuidados e medidas que devem ser tomados quando o paciente tem trauma de crânio, principalmente, no ambiente hospitalar:

a) Posição da cabeça

A cabeça deve ser mantida em posição neutra e elevada a trinta graus, para otimizar o retorno venoso. Quando houver necessidade de mobilização do paciente, a cabeça deve ser mantida em alinhamento com a coluna. Movimentos de rotação para a direita podem aumentar mais a PIC do que movimentos para a esquerda. A posição prona deve ser evitada, por aumentar as pressões intra-abdominal e intratorácica, com consequente aumento da PIC.

b) Temperatura corporal

A meta quanto à temperatura é a manutenção do paciente normotérmico, evitando agressivamente a hipertermia, pois esta pode aumentar o metabolismo cerebral. Já a hipotermia prolongada pode diminuir os leucócitos, aumentando o risco de infecção, além de não melhorar a morbimortalidade em vários insultos neurológicos. Porém a hipotermia leve (32-34º C) tem se mostrado neuroprotetora.

c) Monitorização hemodinâmica

É recomendada a instalação de um cateter arterial, para medida de PAM contínua, e cateter central com medida de pressão venosa central (PVC).

A hipotensão deve ser tratada agressivamente com o uso de drogas vasoativas. Deve-se tolerar hipertensão arterial sistêmica (HAS) leve, pois esta pode ser compensatória para manter a PPC. Nas situações de perda da auto regulação cerebral, qualquer alteração de pressão pode ser diretamente transmitida aos vasos cerebrais, com maior risco de edema ou isquemia. Nesses casos, pode-se empregar o nitroprussiato de sódio ou betabloqueadores.

d) Manejo respiratório

Recomenda-se a intubação do paciente, quando houver sinais clínicos de HIC, Glasgow menor ou igual a oito, presença de sofrimento respiratório, hipercapnia ou hipoxemia refratária.

A saturação do paciente deve ser mantida acima de 92%. A PaCO2 deve ser mantida em torno de 35 mmHg (evitar níveis de PaCO2 >38 mmHg).

e) Sedação/analgesia

O paciente deve ser mantido sem dor e agitação, evitando-se estímulos sempre que possível.

f) Controle de crises convulsivas

As crises convulsivas podem levar à hipoxemia e hipercapnia, com aumento da PIC e do FSC. Estudos em adultos mostram eficácia no uso profilático da fenitoína na primeira semana pós-trauma, diminuindo o número das crises convulsivas.

g) Suporte nutricional

Iniciar alimentação do paciente precocemente, preferindo-se a via enteral.

h) Aporte hídrico

A restrição da ração hídrica é indicada no paciente com hiponatremia dilucional11. Além disso, é preciso monitorizar eletrólitos e osmolaridade regularmente, observando a tendência atual de manter o paciente com o nível sérico de sódio em faixa mais elevada.

Tratamento específico da HIC

Drenagem liquórica

É uma estratégia utilizada para diminuir a PIC, quando o paciente possui um cateter intraventricular. Recomenda-se a retirada de alíquotas entre 3 a 5 ml de líquor, com reavaliação da PIC.

Agentes osmóticos e diuréticos

O emprego de agentes osmóticos e diuréticos pressupõe a manutenção do paciente em euvolemia com hiperosmolaridade. Como exemplo temos o manitol ou a furosemida.

Barbitúricos

São empregados para controle da HIC refratária em paciente hemodinamicamente estável. Diminuem a PIC por diminuição do metabolismo cerebral.

Hiperventilação

A hiperventilação deve ser empregada somente na situação de herniação transtentorial incipiente.

Cloreto de sódio a 3%

Recentes estudos têm se voltado para o uso de solução hipertônica de cloreto de sódio (NaCl 3%), que aumenta a osmolaridade com redução da PIC. A craniectomia descompressiva pode ser usada.

Cuidados de enfermagem na monitorização da pressão intracraniana:

• Caso a curva não apresente morfologia adequada, pesquisar: obstrução do cateter; presença de ar ou sangue no sistema; extensões longas; extensões complacentes;
• Se valor de PIC maior ou igual a 20mmHg, manter o sistema de DVE aberto para drenagem e comunicar ao médico;
• Atentar para o preenchimento completo de todo o sistema;
• A manipulação do beneficiário com monitoração intracraniana deve ser restrita;
• A cabeça deve ser mantida alinhada ao tórax porção neutra com cabeceira elevada a 30 graus, exceto se contraindicado;
• O sistema de monitoração de PIC não pode ser lavado, a não ser em casos extremos e com avaliação médica;
• Os valores normais variam em torno de 3 a 15 mmHg. A PIC deve ser medida e anotada de 1/1h e médico e enfermeiro devem ser comunicados sempre que o valor superar 20 mmHg;
• No caso de monitoração por fibra óptica (monitor), o sistema de monitoração é exclusivamente instalado pelo médico neurologista. No CTI devemos evitar tracionar ou dobrar o sistema, pois este é muito sensível;
• Comunicar ao médico e ao enfermeiro de plantão sempre que a PAM (pressão arterial média) estiver abaixo de 70 mmHg;
• Registrar os dias de permanência do cateter a fim de promover remoção precoce;
• A PPC (pressão de perfusão cerebral) pode ser calculada através da fórmula: PAM (pressão arterial média) – PIC (pressão intracraniana) e seu valor de referência é maior ou igual a 70 mmHg;
• Assegurar a funcionalidade dos materiais utilizados.

Exercícios

30. (IDECAN/CBM/DF/2017) Os cuidados com pacientes neurológicos a cada dia são mais explorados e exigem um grande conhecimento por parte dos profissionais. O enfermeiro deve estar atento, pois cuidados inadequados podem piorar o quadro geral do paciente, agravando o quadro neurológico. Quanto ao cuidado de manter o paciente em decúbito a 30°, com a cabeça em posição neutra, alinhada ao tórax, justifica-se para:

a) Evitar tração do cateter.

b) Diminuir o risco de infecção.

c) Detectar interferências nos valores.

d) Evitar estase venosa e facilitar a drenagem venosa do cérebro.

Comentário

Manter a cabeceira mais elevada ajuda na drenagem venosa do cérebro.

31. (IDECAN/CBM/DF/2017) A pressão intracraniana reflete a relação entre o conteúdo da caixa craniana (cérebro, líquido cefalorraquidiano e sangue) e o volume do crânio, que pode ser considerado constante. O reflexo de Cushing representa uma resposta vasomotora a episódios de isquemia cerebral, resultantes da elevação aguda da pressão intracraniana (PIC). São considerados sinais de elevação rápida da pressão intracraniana, que frequentemente ocasionam herniações cerebrais e óbito:

a) Cefaleia, taquicardia e edema de papila.

b) Taquicardia, hipotensão arterial e bradpneia.

c) Bradicardia, arritmia respiratória e hipertensão arterial.

d) Alteração da consciência, hipotensão arterial e taquipneia.

Comentário

A tríade de Cushing se relaciona a hipertensão intracraniana grave.

É composta por:

Hipertensão (níveis pressóricos elevados);

Bradicardia (baixa frequência cardíaca);

Alterações do ritmo respiratório (padrão respiratório irregular).

32. (CNEN/IDECAN/2014) A hipertensão intracraniana, patologia neurológica conhecida por sua gravidade, poderá levar a uma tríade compensatória de sintomas denominada tríade de Cushing. Assinale os sintomas referentes:

a) Hipotensão, taquicardia e bradipneia.

b) Hipertensão, taquicardia e taquipneia.

c) Hipotensão, bradicardia e alteração do ritmo respiratório.

d) Hipertensão, taquicardia e alteração do ritmo respiratório.

e) Hipertensão, bradicardia e alteração do ritmo respiratório.

Comentário

Não se esqueça da tríade de Cushing no traumatismo craniano grave, seguido de hipertensão intracraniana (hipotensão, bradicardia e alterações respiratórias).

33. (PREFEITURA DE ARMAÇÃO DOS BÚZIOS/RJ/FUNCAB/2012) São sinais de alerta de possível aumento da pressão intracraniana (PIC) e herniação decorrentes de trauma cranioencefálico (TCE), exceto:

a) Perda de dois pontos ou mais na escala de coma de Glasgow.

b) Pupilas não reativas.

c) Desenvolvimento de hemiplegia ou hemiparesia.

d) PIC de 18 mmHg.

e) fenômeno de Cushing.

Comentário

A PIC normal é de 15 mmHg, porém até o valor de 20 mmHg existe o mecanismo compensatório e as alterações das herniações começam com a PIC maior que 20 mmHg.

34. (RESIDÊNCIA MULTIPROFISSIONAL EM SAÚDE/UNIRIO/2016) A Pressão Intracraniana Aumentada (PIC) aumentada é uma síndrome que afeta muitos pacientes com condições neurológicas agudas, porque as condições patológicas modificam a relação entre volume e pressão intracranianos. A ação de enfermagem que está inadequada para melhorar a perfusão do tecido cerebral em pacientes com PIC aumentada é a seguinte:

a) A flexão extrema do quadril deve ser evitada, devido ao aumento das pressões intra-abdominal e intratorácica.

b) A manobra de Valsava, que deve ser estimulada para minimizar o aumento da PIC.

c) A cabeça do paciente deve ser mantida em uma posição neutra (linha média).

d) A cabeça do paciente deve ser mantida com uma elevação discreta.

e) A rotação extrema e a flexão do pescoço devem ser evitadas.

Comentário

A manobra de valsava aumenta a pressão intracraniana e por isso deve ser evitada.

Finalizei nossas dicas sobre a hipertensão intracraniana. Continue aprendendo mais, basta acessar o site do Gran Cursos Online!

GABARITO

30. d
31. c
32. c
33. d
34. b

Fernanda Barboza é graduada em Enfermagem pela Universidade Federal da Bahia e Pós-Graduada em Saúde Pública e Vigilância Sanitária. Atualmente, servidora do Tribunal Superior do Trabalho, cargo: Analista Judiciário- especialidade Enfermagem, Professora e Coach em concursos. Trabalhou 8 anos como enfermeira do Hospital Sarah. Nomeada nos seguintes concursos: 1º lugar para o Ministério da Justiça, 2º lugar no Hemocentro – DF, 1º lugar para fiscal sanitário da prefeitura de Salvador, 2º lugar no Superior Tribunal Militar (nomeada pelo TST). Além desses, foi nomeada duas vezes como enfermeira do Estado da Bahia e na SES-DF. Na área administrativa foi nomeada no CNJ, MPU, TRF 1ª região e INSS (2º lugar), dentre outras aprovações.

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