Passo a passo para o atendimento da dor torácica no ambiente pré-hospitalar – SAMU 2016

Vamos organizar a sequência do nosso atendimento da SCA?

Faremos isso por meio do Manual do SAMU de Suporte Avançado de Vida 2016.

Quando suspeitar ou critérios de inclusão:

• Dor prolongada, localizada nas regiões retroesternal, epigástrica, abdominal alta ou precordial, com irradiação para dorso, pescoço, ombro, mandíbula ou membros superiores, principalmente o esquerdo.
• Características da dor: opressiva, “em aperto”, contínua, com duração de vários minutos, podendo ser acompanhada de náuseas e vômitos, sudorese fria, dispneia, sensação de morte iminente, ansiedade desencadeada por estresse emocional ou esforço físico, podendo também surgir em repouso, durante o sono ou durante exercício leve.
• ECG com alterações sugestivas (elevação do segmento ST, bloqueio de ramo esquerdo novo ou supostamente novo, depressão do segmento ST ou inversão dinâmica de onda T).
• História anterior de angina e/ou IAM ou uso de medicamentos antianginosos.

Conduta:

1. realizar avaliação primária com ênfase para:

• Manter o paciente com cabeceira elevada em torno de 45º e tranquilizá-lo.

2. Oferecer O2 com fluxo de 4 l/min APENAS se houver evidência de desconforto respiratório ou se oximetria de pulso < 94%.

Aluno(a), lembre-se de que, se o oxigênio for administrado sem necessidade, pode causar danos.

3. Avaliação secundária com ênfase para:

• Monitorar sinais vitais;
• Manter monitorização cardíaca; e
• Entrevista SAMPLA e caracterização da dor (qualidade, localização, irradiação, etc.).

4. Realizar ECG de 12 derivações.
5. Considerar ECG de 2ª opinião/telecárdio.
6. Instalar acesso venoso periférico.
7. Realizar abordagem medicamentosa:

• Administrar AAS 300 mg VO macerado precocemente (solicitar que o paciente mastigue) (contraindicações: hipersensibilidade conhecida, úlcera péptica ativa, discrasia sanguínea ou hepatopatia grave).
• Administrar Clopidogrel 300mg VO para pacientes com idade ≤ 75 anos. Para aqueles com mais de 75 anos, administrar 75 mg VO (contraindicações: hipersensibilidade conhecida, sangramento patológico ativo, intolerância à galactose).
• Administrar Dinitrato de Isossorbida 5 mg SL.

Se houver persistência da dor, o procedimento pode ser repetido até 2 vezes (15 mg no máximo), com intervalos de 3 a 5 minutos entre as doses. Se a dor isquêmica não for aliviada pelo nitrato, administrar Sulfato de morfina de 2 a 4 mg IV (diluída em 9 ml de AD) e repetir a cada 5 a 10 minutos até seu alívio, observando a possibilidade de depressão respiratória. Na eventualidade de hipotensão severa (<90mm/Hg) e/ou bradicardia (FC<50bpm, considerar o uso de Atropina na dose de 0,5 mg a 1,5 mg.

8. Realizar contato com a Regulação Médica para definição do encaminhamento e/ou da unidade de saúde de destino.

• Estar preparado(a) para realizar RCP e desfibrilação, se necessário.
• Se o ECG inicial não for diagnóstico, outro ECG deve ser realizado após 5 a 10 minutos, sem que existia atraso para a decisão de encaminhamento.
• Após ECG de 12 derivações, avaliar se o paciente preenche os critérios para fibrinólise e, em caso positivo, informar a Regulação Médica para definição do encaminhamento necessário.
• Cuidado com quadros atípicos: idosos e diabéticos podem apresentar SCA apenas com desconforto gastrointestinal, dispneia, tontura, estado confusional, síncope e sinais de AVE (acidente vascular encefálico).

Vamos treinar!

1. (IF-PE/2016) Paciente de 63 anos, sexo masculino, apresenta dor torácica súbita, início agudo, intensa, irradiando para a região cervical e membro superior esquerdo em toda a sua extensão, associado a períodos eméticos e sudorese, esta, por sua vez, discreta. Relata que seu pai tem hipertensão e dislipidemia, sendo acometido de acidente vascular encefálico aos 60 anos. Sua mãe tem colelitíase e diabetes, tratando está com dieta e insulinoterapia. Ao exame mostrava-se consciente, orientado, afebril, perfusão periférica lentificada. Dado vital: PA= 70x 35 mmHg. ECG solicitado mostrava-se compatível com IAM, identificando uma FC de 123 bpm, QRS estreito, havendo uma relação de onda P para cada complexo QRS em todas as derivações, infradesnivelamento em V1 e V2. Trinta minutos depois de ter sido assistido, faz fibrilação ventricular e entra em parada cardiorrespiratória. A Síndrome Coronariana Aguda (SCA) pode ser dividida em dois grandes grupos: a SCA com supradesnível de segmento ST (quase sempre um Infarto Agudo do Miocárdio com supradesnível de segmento ST) e a SCA sem supradesnível de segmento ST (que pode também ser dividida em Angina Instável e Infarto Agudo do Miocárdio sem supradesnível de segmento ST). Observe as afirmações.

I – O infarto agudo do miocárdio é definido como um evento clínico, causado por isquemia miocárdica, no qual existe evidência de injúria ou necrose miocárdica.

II – A dor torácica, sendo uma condição obrigatória para o diagnóstico de IAM, apresenta como característica dor opressiva ou tipo peso, intensa, com irradiação para membro superior esquerdo, pescoço, dorso ou região do abdômen superior; pode vir associada ou não a sudorese, tonturas e vômitos.

III – O eletrocardiograma (ECG) é uma ferramenta fundamental para o diagnóstico de uma SCA e deve ser realizado de forma precoce, dentro dos primeiros 10 minutos de atendimento.

IV – A troponina é o marcador de necrose miocárdica de escolha para o diagnóstico de injúria miocárdica devido à sua especificidade aumentada e melhor sensibilidade, quando comparada com a creatinofosfoquinase isoforma (CK-MB).

V – A angina instável é considerada, quando pacientes apresentam sintomas isquêmicos sugestivos de uma SCA, sem elevação dos biomarcadores de necrose miocárdica, na presença ou não de alterações eletrocardiográficas indicativas de isquemia.

Estão corretas

a) I, II e V.

b) II, III e V

c) I, III, IV e V.

d) I, II, III e IV.

e) II e V.

Resposta: Letra c.

Questão muito boa para nossa revisão.

O item II é o único errado, pois existe infarto sem dor típica, esse quadro é comum em pacientes com diabetes e idosos.

2. (AOCP/2015) Funcionário da UTI coronariana, após 24h de plantão, apresentou dor torácica em aperto, com irradiação para MID, acompanhada de náuseas, palidez cutânea e sudorese. Ao ECG, identificou-se como infarto agudo do miocárdio. Qual é a conduta adequada?

a) Administrar medicamento de ação inotrópica positiva em até 50 minutos, após os sintomas.

b) Administrar agente trombolítico, em 6 h, em bomba infusão contínua.

c) Realizar Angioplastia coronariana primária, de preferência em até 90 minutos. d) Revascularização miocárdica.

e) Restauração do fluxo coronariano, em até 12 horas, após o início do sintoma.

Resposta: Letra c.

O tempo ideal para realizar a angioplastia (porta balão) é de 90 minutos.

b) Errada. O tempo de administração desse agente no paciente com IAM é de 12 horas

Curiosidade: o nome “trombolítico” é um engano para esses agentes, pois o que fazem, na verdade, é ativar o plasminogênio em sua transformação para plasmina, esta, sim, tem capacidade para degradar a fibrina, o maior componente do trombo. Assim, na verdade, esses agentes devem ser chamados de agentes fibrinolíticos.

d) Errada. A revascularização não é a primeira opção.

e) Errada. A restauração do fluxo deve ser o mais precoce possível. O uso do trombolítico que deve ser feito no máximo com 12 horas após o início dos sintomas.

Segue fluxograma para atendimento da dor torácica de forma imediata:

Então é isso pessoal. Continuem concentrados nos estudos, que uma vaga é sua! Aproveitem o artigo! Até a Próxima

Fernanda Barboza é graduada em Enfermagem pela Universidade Federal da Bahia e Pós-Graduada em Saúde Pública e Vigilância Sanitária. Atualmente, servidora do Tribunal Superior do Trabalho, cargo: Analista Judiciário- especialidade Enfermagem, Professora e Coach em concursos. Trabalhou 8 anos como enfermeira do Hospital Sarah. Nomeada nos seguintes concursos: 1º lugar para o Ministério da Justiça, 2º lugar no Hemocentro – DF, 1º lugar para fiscal sanitário da prefeitura de Salvador, 2º lugar no Superior Tribunal Militar (nomeada pelo TST). Além desses, foi nomeada duas vezes como enfermeira do Estado da Bahia e na SES-DF. Na área administrativa foi nomeada no CNJ, MPU, TRF 1ª região e INSS (2º lugar), dentre outras aprovações.