Fratura de Mandíbula – Diagnóstico e Tratamento

Retomando o assunto de Traumatologia Bucomaxilofacial, hoje vamos discutir sobre o diagnóstico e os princípios de tratamento das fraturas mandibulares. Este é um tema que frequentemente é abordado em provas de residência e concurso para a área de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial.

FRATURAS MANDIBULARES

Quando se fala em trauma de face, a mandíbula (juntamente com o osso zigomático) é o osso da face que mais frequentemente apresenta fraturas. Os principais fatores etiológicos das fraturas mandibulares são acidentes automobilísticos e motociclísticos, quedas, agressões físicas e acidentes esportivos. E a depender da força do impacto, a mandíbula será acometida por um ou múltiplos traços de fratura.

Quanto à localização, de acordo com Fonseca e colaboradores (2015), os sítios mais acometidos são ângulo (30%), côndilo (23%), sínfise (22%), corpo (18%), ramo (2%) e processo coronóide (1%).

CLASSIFICAÇÃO

                Antes de discutir a classificação, é importante conceituar os termos mais utilizados.

1. Simples ou fechada: uma fratura que não produz uma ferida aberta em contato com o ambiente externo, seja através da pele, mucosa ou ligamento periodontal.
2. Composta ou aberta: uma fratura na qual uma ferida externa, envolvendo a pele, mucosa ou ligamento periodontal, se comunica com a fratura no osso.
3. Cominutiva: uma fratura na qual o osso é estilhaçado ou esmagado, por exemplo, as fraturas causadas por projéteis de armas de fogo (PAFs).
4. Galho verde: uma fratura em que uma cortical óssea está quebrada e a outra cortical óssea, dobrada.
5. Patológica: uma fratura que ocorre a partir de lesão leve, em razão de doença óssea preexistente.
6. Múltiplas: uma variedade na qual existem duas ou mais linhas de fratura no mesmo osso, que não se comunicam uma com a outra.
7. Impactada: uma fratura na qual um fragmento é firmemente levado a outro.
8. Atrófica: uma fratura espontânea resultante da atrofia do osso, tal como em mandíbulas edêntulas.
9. Indireta: uma fratura em um ponto distante do local do ferimento.
10. Complicada ou complexa: uma fratura na qual há lesão considerável do tecido mole adjacente, ou partes adjacentes; podendo ser simples ou composta.

Classificação quanto à região anatômica

1. Mediana: fraturas entre incisivos centrais.
2. Parassinfisária: fraturas que ocorrem dentro da área da sínfise.
3. Sínfise: delimitada por linhas verticais distais aos dentes caninos.
4. Corpo: a partir da sínfise distal até uma linha coincidente com o rebordo alveolar do músculo masseter (geralmente incluindo o terceiro molar).
5. Ângulo: região triangular limitada pela borda anterior do músculo masseter até a inserção póstero-superior do músculo masseter (geralmente distal ao terceiro molar)
6. Ramo mandibular: localizada entre o ângulo e o processo condilar.
7. Processo condilar: área do processo condilar superior à região do ramo, compreendo o côndilo mandibular.
8. Processo coronóide: inclui o processo coronoide da mandíbula superior à região do ramo.
9. Processo alveolar: região que normalmente contém dentes.

Classificação quanto ao traço de fratura e as inserções musculares

1. Favorável

2. Desfavorável

As fraturas condilares apresentam ainda uma classificação à parte, conforme a imagem.

EXAME CLÍNICO E RADIOGRÁFICO

Após a estabilização do paciente, o cirurgião bucomaxilofacial deve realizar uma anamnese minuciosa com a intenção de coletar dados a respeito do acidente em si, mas também investigando uma possível perda de consciência ou alteração do estado neurológico (que podem indicar trauma cranioencefálico).

No exame clínico da mandíbula deve-se investigar os seguintes sinais/sintomas:

• Edema e dor (principalmente durante a manipulação mandibular).
• Alteração da oclusal (distopia oclusal).
• Distúrbios neurossensoriais do nervo alveolar inferior.
• Anormalidade no padrão de movimentação da mandíbula.
• Mudança na forma do arco mandibular.
• Lacerações, hematomas e equimoses, especialmente em região de assoalho bucal.
• Perdas dentárias.
• Mobilidade atípica e crepitação durante a manipulação mandibular

Os exames de imagem serão realizados de acordo com o exame clínico/lesão suspeita. As radiografias podem ser solicitadas, principalmente a radiografia panorâmica dos maxilares e as incidências laterais oblíquas e póstero-anterior (PA) de mandíbula; no entanto, a Tomografia Computadorizada é considerada o exame de imagem padrão-ouro para avaliação das fraturas, sendo utilizada tanto para confirmação de diagnóstico, como para planejamento cirúrgico.

Uma radiografia importante para avaliação de suspeita de fratura de côndilo é a incidência de Towne reversa.

TRATAMENTO

As fraturas de mandíbula podem ser tratadas de forma fechada ou aberta, a depender da anatomia da fratura e da quantidade de deslocamento. Embora técnicas abertas tenham suas vantagens, como uma reaproximação do fragmento ósseo mais minuciosa e o retorno funcional mais rápido do paciente, elas também apresentam desvantagens, como possibilidade de uma anestesia prolongada, aumento do risco de infecção e de rejeição ao material, risco de danos aos dentes adjacentes e nervos, ocorrência de cicatrizes intra e/ou extraoral e aumento do tempo de internação e custo.

De forma geral, os objetivos do tratamento das fraturas faciais visam a reabilitação máxima do paciente. Para isso, devemos considerar quatro objetivos:

1. Rápida cicatrização óssea.
2. Retorno das funções mastigatória, ocular e nasal.
3. Recuperação da fala.
4. Resultado estético facial e dentário aceitável.

Entretanto, quando a fratura é em mandíbula, o restabelecimento da oclusão é o principal objetivo do tratamento.

As fraturas com indicação para redução fechada são tratadas apenas com fixação intermaxilar ou maxilomandibular. Para isso normalmente é utilizado um arco pré-fabricado instalado na maxila e na mandíbula, seguido de bloqueio maxilomandibular com fios de aço ou elásticos pesados, por um período de, aproximadamente, 6 semanas. Na redução fechada, não há exposição cirúrgica direta da área fraturada.

Já as fraturas com indicação para redução aberta são tratadas com fixação maxilomandibular, mas também com a exposição direta da fratura. Essa exposição pode ser conseguida através de diversas abordagens cirúrgicas, intra ou extraorais, dependendo da área da mandíbula fraturada.

Atualmente, as técnicas de fixação interna rígida têm sido amplamente utilizadas para o tratamento de fraturas. Esses métodos utilizam placas e parafusos para fixar os cotos ósseos fraturados, permitindo estabilidade durante a cicatrização. No entanto, é importante lembrar que mesmo com a fixação rígida, uma adequada relação oclusal deve ser estabelecida antes da redução e fixação dos segmentos ósseos.

REFERÊNCIAS

Fonseca et al. Trauma Bucomaxilofacial. 4ª ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2015

Hupp JR et al. Cirurgia oral e maxilofacial contemporânea. 6ª ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2015

QUESTÕES DE CONCURSO E RESIDÊNCIA

1.Em fraturas de mandíbula, podem-se observar os seguintes sinais/sintomas:

b) Anosmia e parestesia.

c) Mordida cruzada e anosmia.

c) Epistaxe e parestesia.

d) Mordida cruzada e parestesia.

e) Anosmia e hiposfagma.

Comentários:

Para responder essa questão basta conhecer os termos utilizados nas alternativas e relacionar com a área da fratura. A anosmia se desenvolve após trauma ao nervo olfatório (região de etmoide). A parestesia pode estar relacionada a qualquer região inervada do corpo, inclusive na face. A epistaxe está relacionada a sangramentos decorrentes de traumas nasais. O hiposfagma é o sangramento na esclera do globo ocular, estando relacionado a traumas orbitários.

Resposta: A única alternativa possível é a letra D.

2. Paciente vítima de acidente automobilístico apresentando edema submandibular direito e pré-auricular bilateral, má-oclusão, crepitação óssea na região de corpo mandibular direito e côndilo esquerdo. Quais tomadas radiográficas são mais indicadas para avaliação dessas possíveis fraturas mandibulares?

a) Hirtz e Water’s.

b) PA de mandíbula e panorâmica.

c) Water’s e mento naso.

d)Panorâmica e mento naso.

Comentários:

A questão trata sobre exames de imagem mais indicados para fraturas de mandíbula. De acordo com o enunciado a suspeita clínica aponta para fratura de mandíbula bilateral, em corpo mandibular e côndilo. Para avaliação do corpo mandibular, poderíamos indicar as incidências da panorâmica, lateral oblíqua e PA de mandíbula, e para o côndilo, radiografia panorâmica e incidência de Towne reversa.

Resposta: A única alternativa possível é a letra B.

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