SUS: Princípios/Diretrizes, Regionalização e Gestão do SUS – Marcos Jurídicos

Durante os últimos anos, o processo de implantação e consolidação do Sistema único de Saúde-SUS, desde sua concepção na Constituição Federal, em 1988, vem sendo objeto de inúmeros instrumentos normativos, como forma de regulamentar esse sistema e colocar em prática seus objetivos, diretrizes e princípios.

A Constituição Federal – que é considerada o marco jurídico inicial, documento em que nasce o SUS – traz, em seus artigos 196 ao 200, o “registro do SUS”. O artigo 198 da CF traz em seu texto as Diretrizes e alguns dos princípios do SUS, conforme podemos verificar abaixo:

Uma vez constituído o SUS, houve a necessidade de regulamentação, o que aconteceu em 1990, com a promulgação das duas Leis Orgânicas da Saúde (LOS).

1. Lei 8.080/1990 – dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes e dá outras providências.

2. Lei 8.142/1990 – dispõe sobre a participação da comunidade na gestão do Sistema Único de Saúde (SUS) e sobre as transferências intergovernamentais de recursos financeiros na área da saúde, e dá outras providências.

Os princípios do SUS

Os princípios e as diretrizes do SUS estão na Constituição Federal de 1988, regulamentados e reafirmados no capítulo II, artigo 7º da lei 8.080/1990.

CAPÍTULO II
Dos Princípios e Diretrizes

Art. 7º As ações e serviços públicos de saúde e os serviços privados contratados ou conveniados que integram o Sistema Único de Saúde (SUS) são desenvolvidos de acordo com as diretrizes previstas no artigo 198 da Constituição Federal, obedecendo ainda aos seguintes princípios.

I – Universalidade de acesso aos serviços de saúde em todos os níveis de assistência;

II – Integralidade de assistência, entendida como um conjunto articulado e contínuo das ações e serviços preventivos e curativos, individuais e coletivos, exigidos para cada caso em todos os níveis de complexidade do sistema;

III – preservação da autonomia das pessoas na defesa de sua integridade física e moral;

IV – Igualdade da assistência à saúde, sem preconceitos ou privilégios de qualquer espécie;

V – Direito à informação, às pessoas assistidas, sobre sua saúde;

VI – Divulgação de informações quanto ao potencial dos serviços de saúde e sua utilização pelo usuário;

VII – utilização da epidemiologia para o estabelecimento de prioridades, a alocação de recursos e a orientação programática;

VIII – participação da comunidade;

IX – Descentralização político-administrativa, com direção única em cada esfera de governo:

1. a) ênfase na descentralização dos serviços para os municípios;
2. b) regionalização e hierarquização da rede de serviços de saúde;

X – Integração, em nível executivo, das ações de saúde, meio ambiente e saneamento básico;

XI – conjugação dos recursos financeiros, tecnológicos, materiais e humanos da União, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios, na prestação de serviços de assistência à saúde da população;

XII – capacidade de resolução dos serviços em todos os níveis de assistência; e 

XIII – organização dos serviços públicos de modo a evitar duplicidade de meios para fins idênticos. ”

No total, são 13 princípios/diretrizes. Trarei, a seguir, os mais importantes para nossos estudos.

• A universalidade é um princípio finalístico, ou seja, é um ideal a ser alcançado, indicando, portanto, uma das características do sistema que se pretende construir e um caminho para sua construção. Para que o SUS venha a ser universal, é preciso se desencadear um processo de universalização; ou seja, um processo de extensão de cobertura dos serviços, de modo que venham, paulatinamente, a se tornar acessíveis a toda a população.

Para isso, é preciso eliminar barreiras jurídicas, econômicas, culturais e sociais que se interponham entre a população e os serviços. A primeira delas, a barreira jurídica, foi eliminada com a Constituição   Federal de 1988, na medida em que essa universalizou o direito à saúde e, com isso, eliminou a necessidade do usuário do sistema público colocar-se como trabalhador ou como “indigente”, situações que condicionavam o acesso aos serviços públicos antes do SUS.

• A noção de integralidade diz respeito ao leque de ações possíveis para promoção da saúde, prevenção de riscos e agravos, e assistência a doentes, implicando a sistematização do conjunto de práticas que vêm sendo desenvolvidas para o enfrentamento dos problemas e o atendimento das necessidades de saúde. A integralidade é (ou não) um atributo do modelo de atenção, entendendo-se que um “modelo de atenção integral à saúde” contempla o conjunto de ações de promoção da saúde, prevenção de riscos e agravos, assistência e recuperação. Um modelo “integral”, portanto, é aquele que dispõe de estabelecimentos, unidades de prestação de serviços, pessoal capacitado e recursos necessários à produção de ações de saúde. Essas abrangem desde as ações inespecíficas de promoção da saúde em grupos populacionais definidos, às ações específicas de vigilância ambiental, sanitária e epidemiológica dirigidas ao controle de riscos e danos, até ações de assistência e recuperação de indivíduos enfermos, sejam ações para a detecção precoce de doenças, sejam ações de diagnóstico, tratamento e reabilitação.

• O princípio da equidade é mais um dos princípios finalísticos do SUS e, atualmente, o tema central em todos os debates sobre as reformas dos sistemas de saúde no mundo ocidental. A noção de equidade diz respeito à necessidade de se “tratar desigualmente os desiguais”, de modo a se alcançar a igualdade de oportunidades de sobrevivência, de desenvolvimento pessoal e social entre os membros de uma dada sociedade. O ponto de partida da noção de equidade é o reconhecimento da desigualdade entre as pessoas e os grupos sociais e o reconhecimento de que muitas dessas desigualdades são injustas e devem ser superadas. Em saúde, especificamente, as desigualdades sociais se apresentam como desigualdades diante do adoecer e do morrer, reconhecendo-se a possibilidade de redução dessas desigualdades, de modo a garantir condições de vida e saúde mais iguais para todos.

• A descentralização da gestão do sistema implica a transferência de poder de decisão sobre a política de saúde do nível federal (MS) para os estados (SES) e municípios (SMS). Essa transferência ocorre a partir da redefinição das funções e responsabilidades de cada nível de governo com relação à condução político administrativa do sistema de saúde em seu respectivo território (nacional, estadual, municipal), com a transferência, concomitantemente, de recursos financeiros, humanos e materiais para o controle das instâncias governamentais correspondentes.

• A regionalização e a hierarquização dos serviços dizem respeito à forma de organização dos estabelecimentos (unidades de unidades) entre si e com a população usuária.

• A regionalização dos serviços implica a delimitação de uma base territorial para o sistema de saúde, que leva em conta a divisão político-administrativa do país, mas também contempla a delimitação de espaços territoriais específicos para a organização das ações de saúde, subdivisões ou agregações do espaço político-administrativo.

• A hierarquização dos serviços, por sua vez, diz respeito à possibilidade de organização das unidades segundo grau de complexidade tecnológica dos serviços; isto é, o estabelecimento de uma rede que articula as unidades mais simples às unidades mais complexas, por meio de um sistema de referência (SR) e contrarreferência (CR) de usuários e de informações. O processo de estabelecimento de redes hierarquizadas pode também implicar o estabelecimento de vínculos específicos entre unidades (de distintos graus de complexidade tecnológica) que prestam serviços de determinada natureza, como, por exemplo, a rede de atendimento a urgências/emergências, ou a rede de atenção à saúde mental.

• A integração entre as ações promocionais, preventivas e curativas diz respeito à possibilidade de se estabelecer um perfil de oferta de ações e serviços do sistema que contemple as várias alternativas de intervenção sobre os problemas de saúde em vários planos de sua “história (natural) social”, abarcando intervenções sobre condições de vida, riscos e danos à saúde. Cabe registrar a distinção entre “integralidade” e “integração”, termos que por vezes se confundem no debate acerca da organização dos serviços de saúde. Se a integralidade, como posto anteriormente, é um atributo do modelo (algo que o modelo de atenção à saúde “deve ser”), a integração é um processo, algo “a fazer” para que o modelo de atenção seja integral. Nesse sentido, a integração envolve duas dimensões: uma dimensão vertical – proporcionada pelo estabelecimento da hierarquização dos serviços (SR e CR) – que permite a produção de ações de distintas complexidades (primária, secundária, terciária) em função da natureza do problema que se esteja enfrentando; e uma integração horizontal, que permite a articulação, no enfrentamento do problema, de ações de distinta natureza (promoção, prevenção, recuperação).

Regionalização da assistência à saúde

A regionalização no Sistema Único de Saúde constitui estratégia prioritária para garantir o direito à saúde, reduzir desigualdades sociais e territoriais, promover a equidade e a integralidade da atenção, racionalizar os gastos, otimizar os recursos e potencializar o processo de descentralização.

A regionalização oferece os meios para melhorar coordenação e integração do cuidado em saúde e seus custos, e proporciona escala mais adequada e maior participação dos cidadãos no processo de tomada de decisão. Contudo, a regionalização, apesar dos benefícios, apresenta desafios, tais como as dificuldades para integrar e coordenar as ações e os serviços, em diferentes espaços geográficos, com distintas gestões e gerências para atender as necessidades de saúde e demandas da população na escala, qualidade e custos adequados. Para isso, requer a existência de sistemas de informação em tempo real para orientar a tomada de decisão e a busca constante de alternativas para otimizar recursos e organizar a gestão compartilhada (Brasil, 2009).

A regionalização da saúde na regulamentação do SUS

• Constituição Federal – Artigo 198

As ações e serviços públicos de saúde integram uma rede regionalizada e hierarquizada e constituem um sistema único, organizado de acordo com as seguintes diretrizes:

I – Descentralização, com direção única em cada esfera de governo;

II – Atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuízo dos serviços assistenciais;

III – participação da comunidade. (Brasil, 1998).

• Lei n. 8.080/1990 – Art. 7º

As ações e serviços públicos de saúde e os serviços privados contratados ou conveniados que integram o Sistema Único de Saúde (SUS) são desenvolvidos de acordo com as diretrizes previstas no artigo 198 da Constituição Federal, obedecendo ainda aos seguintes princípios: […] a) ênfase na descentralização dos serviços para os municípios; b) regionalização e hierarquização da rede de serviços de saúde; […]. (BRASIL, 1990).

• NOB-SUS 01/93 – Item g da Introdução – Portaria GM/MS n. 545/1993

A regionalização deve ser entendida como uma articulação e mobilização municipal que leve em consideração características geográficas, fluxo de demanda, perfil epidemiológico, oferta de serviços e, acima de tudo, a vontade política expressa pelos diversos municípios de se consorciar ou estabelecer qualquer outra relação de caráter cooperativo (BRASIL,1993).

• NOB-SUS 01/1996 – Item 4 – Portaria GM/MS n. 2203/1996

A totalidade das ações e de serviços de atenção à saúde, no âmbito do SUS, deve ser desenvolvida em um conjunto de estabelecimentos, organizados em rede regionalizada e hierarquizada e disciplinados segundo subsistemas, um para cada município – o SUS-Municipal – voltado ao atendimento integral de sua própria população e inserido de forma indissociável no SUS, em suas abrangências estadual e nacional (BRASIL, 1996).

• NOAS-SUS 01/2001 e NOAS-SUS 01/2002

[…] para o aprofundamento do processo de descentralização, deve-se ampliar a ênfase na regionalização e no aumento da equidade, buscando a organização de sistemas de saúde funcionais com todos os níveis de atenção, não necessariamente confinados aos territórios municipais e, portanto, sob responsabilidade coordenadora da SES. […] (BRASIL, 2001).

1. Estabelecer o processo de regionalização como estratégia de hierarquização dos serviços de saúde e de busca de maior equidade. […]
2. Instituir o Plano Diretor de Regionalização (PDR) como instrumento de ordenamento do processo de regionalização da assistência em cada estado […] (BRASIL, 2001).

• Pacto pela Saúde – Item 2, Diretrizes para a Gestão do SUS, Pacto de Gestão, Portaria GM/ MS n. 399/2006

A Regionalização é uma diretriz do Sistema Único de Saúde e um eixo estruturante do Pacto de Gestão. Deve orientar a descentralização das ações e dos serviços de saúde e os processos de negociação e pactuação entre os gestores. Os principais instrumentos de planejamento da Regionalização são o Plano Diretor de Regionalização – PDR –, o Plano Diretor de Investimentos – PDI – e a Programação Pactuada e Integrada da Atenção à Saúde – PPI […] (BRASIL, 2006b).

• Decreto federal n. 7.508/2011

Região de Saúde – espaço geográfico contínuo constituído por agrupamentos de Municípios limítrofes, delimitado a partir de identidades culturais, econômicas e sociais e de redes de comunicação e infraestrutura de transportes compartilhados, com a finalidade de integrar a organização, o planejamento e a execução de ações e serviços de saúde (artigo 2°, I).

O Decreto estabelece a Comissão Intergestores Regional e delibera sobre todos os aspectos operacionais de serviços de saúde na região (aloca recursos financeiros na região, distribui serviços, acompanha o desenvolvimento e a produção de serviços da rede e aclara o plano de saúde para as regiões).

O pressuposto da região é a organização da rede de atenção. O Decreto define quais são os compromissos com e dos municípios de cada região em termos de saúde.

Objetivos da Regionalização

Os gestores do SUS em cada esfera de governo

A nova concepção do sistema de saúde, descentralizado e administrado democraticamente com a participação da sociedade organizada, prevê mudanças significativas nas relações de poder político e na distribuição de responsabilidades entre o Estado e a sociedade, e entre as distintas esferas de governo – nacional, estadual e municipal. Assim, cabe aos gestores setoriais papel fundamental na concretização dos princípios e das diretrizes da reforma sanitária brasileira.

O processo de descentralização em saúde no Brasil envolve não apenas a transferência de serviços, mas também de responsabilidades, poder e recursos da esfera federal para a estadual e a municipal (LECOVITZ; LIMA; MACHADO, 2001).

Os gestores do SUS são os representantes de cada esfera de governo designados para o desenvolvimento das funções do Executivo na saúde: no âmbito nacional, o Ministro da Saúde; no âmbito estadual, o Secretário de Estado da Saúde, e, no municipal, o Secretário Municipal de Saúde.

A atuação do gestor do SUS efetiva-se por meio do exercício das funções gestoras na saúde. As funções gestoras podem ser definidas como “um conjunto articulado de saberes e práticas de gestão, necessários para a implementação de políticas na área da saúde” (SOUZA, 2002).

Definir o papel e as atribuições dos gestores do SUS nas três esferas de governo significa identificar as especificidades da atuação no que diz respeito a cada uma dessas macro funções gestoras, de forma coerente, com a finalidade de atuação do Estado em cada esfera governamental, com os princípios e os objetivos estratégicos da política de saúde, e para cada campo da atenção na saúde (promoção da saúde, articulação intersetorial, vigilância sanitária, vigilância epidemiológica, saúde do trabalhador, assistência à saúde, entre outros) (LECOVITZ; LIMA; MACHADO, 2001).

Esse processo tem sido orientado pela Legislação do SUS e pelas Normas Operacionais que, ao longo do tempo, têm definido as competências de cada esfera de governo e as condições necessárias para que estados e municípios possam assumir suas funções no processo de implantação do SUS.

Finalizamos mais um momento de estudo sobre o Sistema Único de Saúde, nosso conhecido SUS.

Abraços,

Professora Natale Souza

Mestre em Saúde Coletiva pela UEFS. Servidora pública da Prefeitura Municipal de Salvador. Coach, Mentory, Consultora e Professora na área de Concursos Públicos e Residências. Graduada pela UEFS em 1998, pós-graduada em Gestão em Saúde, Saúde Pública, Urgência e Emergência, Auditoria de Sistemas, Enfermagem do Trabalho e Direito Sanitário. Autora de 02 livros – e mais 03 em processo de revisão: – Legislação do SUS – vídeo livro ( Editora Concursos Psi); Legislação do SUS – Comentada e esquematizada ( Editora Sanar). Aprovada em 16 concurso e seleções públicas (nacionais e internacionais) dentre elas: – Programa de Interiorização dos Profissionais de Saúde – MS – lotada em MG; – Consultora do Programa Nacional de Controle da Dengue (OPAS), lotada em Brasília; – Consultora Internacional do Programa Melhoria da Qualidade em Saúde pelo Banco Mundial, lotada em Brasília; – Governo do estado da Bahia – SESAB – urgência e emergência; – Prefeitura Municipal de Aracaju; – Prefeitura Municipal de Salvador; – Professora da Universidade Federal de Sergipe UFS; – Governo do Estado de Sergipe (SAMU); – Educadora em Saúde mental /FIOCRUZ- lotada Rio de Janeiro.

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