Fraturas dos Ossos da Face

Retomando ao assunto de traumatologia bucomaxilofacial, hoje vamos discutir sobre os princípios de diagnóstico e tratamento das fraturas dos ossos da face. Este é um tema que certamente estará presente em qualquer prova de residência ou concurso para a área de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial. E, por esse motivo, é um dos temas que devemos dar mais atenção!!

Fraturas de ossos da face

Os traumatismos da face, que ocorrem normalmente devido a acidentes automobilísticos e motociclísticos, quedas, agressões físicas ou acidentes esportivos, podem resultar, a depender da força de impacto, em fraturas dos ossos da face, incluindo mandíbula, maxila, zigoma, frontal e complexo naso-órbito-etmoidal (NOE). Nos pronto-atendimentos ou emergências hospitalares, os pacientes politraumatizados, de forma geral, são atendidos inicialmente por um cirurgião-geral, sendo função do Cirurgião Bucomaxilofacial, em um segundo momento, a avaliação e o tratamento das lesões em face.

Exame clínico e radiográfico

Após a estabilização do paciente, o cirurgião bucomaxilofacial deve realizar uma anamnese minuciosa com a intenção de coletar dados a respeito do acidente em si, mas também investigando uma possível perda de consciência ou alteração do estado neurológico (que podem indicar trauma cranioencefálico).

O exame físico da face será, então, realizado de forma organizada e sequencial, procurando a ocorrência de lacerações, contusões, edemas, equimoses, hematomas, degraus e crepitações ósseas, mobilidades ósseas atípicas, distopia oclusal, entre outros.

Mais especificamente, existem alguns sinais que são bem sugestivos de fratura em determinadas localizações da face, por exemplo:

Equimose periorbitária associada a hemorragia subconjuntival – fraturas orbitárias ou do complexo zigomático.
Equimoses localizadas atrás da orelha (sinal de Battle) – fraturas de base de crânio.
Equimoses em assoalho bucal – fraturas de mandíbula em região anterior.
Distopia oclusal – fraturas em maxila ou mandíbula.
Distopia oclusal com mordida aberta anterior – fraturas de côndilo mandibular.
Aumento da distância intercantal (telecanto traumático) – fraturas do complexo NOE.

Os exames de imagem serão realizados de acordo com o exame clínico/lesão suspeitada. As radiografias podem ser solicitadas, principalmente para mandíbula, em que há uma menor sobreposição de estruturas ósseas; no entanto, a Tomografia Computadorizada é considerada o exame de imagem padrão-ouro para avaliação das fraturas de face, sendo utilizada tanto para confirmação de diagnóstico, como para planejamento cirúrgico.

Tratamento

A depender dos ossos envolvidos nas fraturas e da localização das mesmas, o tratamento pode variar desde um tratamento conservador/fechado, até cirurgia aberta.

De forma geral, os objetivos do tratamento das fraturas faciais visam a reabilitação máxima do paciente. Para isso, devemos considerar quatro objetivos:

Rápida cicatrização óssea.
Retorno das funções ocular, mastigatória e nasal normais.
Recuperação da fala.
Resultado estético facial e dentário aceitável.

E para que esses objetivos sejam alcançados, os seguintes princípios devem servir de guia para o tratamento: redução da fratura (reposição dos segmentos ósseos em suas corretas localizações anatômicas) e fixação dos segmentos ósseos (para imobilizar os segmentos no local da fratura). Além disso, a oclusão deve ser restaurada e qualquer infecção deve ser erradicada ou prevenida.

Quanto ao momento do tratamento das faturas faciais, de forma geral, exceto se o paciente não apresentar condições para tal, é sempre melhor tratar as lesões o mais rápido possível, minimizando o risco de infecções e má união.

Por fim, é muito importante que no tratamento das fraturas, o cirurgião tenha em mente a anatomia do esqueleto facial, no que diz respeito aos pilares ósseos de sustentação. No sentido vertical, os principais pilares são 1) o nasomaxilar, 2) o zigomático e 3) o pterigomaxilar. No sentido horizontal (ântero-posterior), encontramos 1) a barra frontal, 2) o arco zigomático e o complexo zigomático, 3) os alvéolos maxilares e o palato e 4) o segmento basal da mandíbula.

Questões de concurso e residência

1. (Residência UERJ, 2019) O primeiro passo, no tratamento dos pacientes com fraturas de mandíbula, é estabelecer o tipo de lesão que o paciente sofreu. Com relação ao padrão de fraturas de mandíbula, é correto afirmar que a(s):

a. fraturas simples possuem comunicação com o ambiente externo, geralmente pelo ligamento periodontal do dente, e envolvem todas as fraturas das porções de suporte dentário dos maxilares.

b. fraturas cominutivas são aquelas com dano nas estruturas subjacentes ao osso, como vasos e nervos calibrosos ou estruturas articulares.

c. fratura em galho verde é aquela que ocorre frequentemente em crianças, envolvendo a perda completa de continuidade óssea.

d. fratura por deslocamento ocorre quando a cabeça do côndilo se move e não se articula mais com a fossa glenoide.

Comentários:

Nessa questão observamos que as alternativas abordam diversos tipos de classificação de fratura de mandíbula. As principais são quanto a localização, quanto ao tipo e quanto ao deslocamento dos fragmentos. Vale a pena estudar cada uma dessas classificações!!

Alternativa A: INCORRETA. Na verdade, a alternativa está descrevendo o conceito de fratura exposta (também chamada de composta). A fratura simples é aquela em que há uma completa transecção do osso com mínima fragmentação na região fraturada.

Alternativa B: INCORRETA. A fratura cominutiva é aquela em que o osso é fraturado em múltiplos segmentos. Normalmente são decorrentes de ferimentos com arma de fogo, objetos penetrantes ou outros traumatismos de alto impacto.

Alternativa C: INCORRETA. Nas fraturas em galho verde, devido a flexibilidade do osso especialmente em crianças, não ocorre uma perda completa de continuidade óssea e sim uma perda parcial da continuidade do osso.

Alternativa D: CORRETA. A definição é exatamente essa.

2.(CADAR 2020 – Banca Aeronáutica) Paciente de 72 anos de idade foi encaminhado ao Cirurgião Bucomaxilofacial após queda da própria altura. Ao exame clínico, foi identificado ferimento corto-contuso na região mentual e mordida aberta anterior. Com base nessas informações, o diagnóstico é de uma fratura:

a. sínfise mandibular.

b. bilateral de côndilo.

c. ângulo mandibular bilateral.

d. bilateral de mandíbula próxima à região dos forames mentuais.

Comentários:

Quando a questão falar de traumas em região mentual, devemos inicialmente suspeitar de fraturas de côndilo mandibular, uni ou bilateral. E nesse tipo de trauma, quando resultar em fratura, um dos principais sinais observados é a mordida aberta anterior (fraturas bilaterais).

Outros sinais e sintomas que podem ser encontrados são: dor ao executar movimentos mandibulares, dificuldade de mastigação, má-oclusão, assimetria facial pelo encurtamento da altura vertical do lado fraturado, desvio de linha média mandibular para o lado fraturado; contato prematuro em molares do lado fraturado e mordida aberta do lado contralateral, mordida aberta anterior (em fraturas bilaterais), depressão pré-auricular (em fraturas com muito deslocamento) e otorragia.

Dessa forma, a alternativa correta de nossa questão é a alternativa, B.

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