Cirurgia Ortognática

O que é a cirurgia ortognática?

É o procedimento cirúrgico realizado em nível hospitalar, sob anestesia geral, em que a maxila e a mandíbula são reposicionadas de forma a promover uma melhor oclusão e estética facial. Está indicada em pacientes que apresentam deformidades dentofaciais severas, as quais não são passíveis de tratamento apenas com aparelho ortodôntico. Nesses casos, além da cirurgia propriamente dita, existe uma fase de preparação ortodôntica, cujo tempo varia de paciente para paciente.

Os resultados pós-operatórios mais satisfatórios dependem não apenas de uma boa técnica cirúrgica, mas também de um adequado planejamento cirúrgico pré-operatório, que deve incluir a avaliação da queixa do paciente, uma boa análise facial e o estudo da oclusão e dos exames de imagem (normalmente tomografia computadorizada).

Para se atingir o objetivo da cirurgia ortognática – adequado padrão oclusal e boa estética facial – diversas técnicas cirúrgicas estão disponíveis. Iremos discutir as principais, abordando os itens mais importantes que podem cair em provas de residências e concursos.

Técnicas cirúrgicas na cirurgia ortognática

As duas principais técnicas utilizadas em cirurgia ortognática para tratamento das deformidades dentofaciais são a Osteotomia Total da Maxila Tipo Lefort I (para a maxila) e a Osteotomia Sagital do Ramo Mandibular (para a mandíbula).

Osteotomia total da maxila tipo Lefort I

O uso desta osteotomia foi inicialmente creditado à Wassmund, em seu livro publicado em 1935. Nessa época, devido ao temor em relação ao sangramento e à desvitalização dos segmentos dento ósseos, a maxila não era mobilizada e a má oclusão era corrigida por tração elástica.

Um momento importante para o desenvolvimento desta técnica ocorreu no final dos anos 1960. Os estudos de Bell sobre microcirculação óssea demonstraram a possibilidade de mobilização da maxila sem comprometer a vascularização e a reparação óssea. A partir daí a osteotomia se popularizou e passou a ser utilizada com maior frequência. Em suma, após as osteotomias totais de maxila, existe uma isquemia transitória nesse osso, que não compromete sua vitalidade. No entanto, visando minimizar riscos, é importante considerar, ainda no planejamento, fatores da técnica cirúrgica, como magnitude e direção do movimento, segmentação de maxila, técnica cirúrgica atraumática e fatores locais, como por exemplo, pacientes previamente operados e pacientes fissurados.

O osteotomia de maxila do tipo Lefort I apresenta diversas complicações potenciais, como mal posicionamento da maxila, sangramento, fístulas arteriovenosas, necrose asséptica, fístulas oro ou nasobucais, sinusite maxilar, pseudoartrose de maxila, desvios de septo nasal, incompetência velofaringeana, complicações oftálmicas e do sistema nasolacrimal e disfagia. Entretanto, com planejamento pré-operatório e técnica cirúrgica adequada, os riscos dessas complicações ocorrerem diminui de forma bastante significativa.

Osteotomia sagital do ramo mandibular

A osteotomia sagital foi descrita pela primeira vez na literatura por Obwegeser em 1955, a partir de relatos de Schuchardt, em 1942. No entanto, a técnica só ganhou maior popularidade após publicação na literatura americana em 1957, por Trauner e Obwegeser. Várias modificações foram sugeridas no decorrer dos anos, até os dias de hoje, na tentativa de tornar o procedimento mais fácil e reduzir suas complicações.

Esta osteotomia é o procedimento cirúrgico mais utilizado em cirurgia ortognática. Sua versatilidade é devido ao fato de seu design oferecer uma ampla área de contato entre os segmentos ósseos, o que proporciona melhor cicatrização óssea e maior estabilidade, além de permitir a aplicação de fixação rígida de forma precisa e adequada.

No entanto, a osteotomia sagital do ramo apresenta algumas desvantagens, com alto índice de complicações. A principal desvantagem é a incidência de distúrbios neurossensoriais. Além disso, existe a possibilidade de aplicação de torque aos côndilos, como resultado da fixação rígida, o que pode contribuir para aumentar a incidência de recidiva pós-operatória.

Questões de concurso

Questões de cirurgia ortognática são muito comuns em provas de concursos e residências, especialmente provas voltadas para a especialidade de Cirurgia Bucomaxilofacial. Segue abaixo duas questões para termos noção da forma que é cobrado nas provas.

1. (Residência UFU 2013) O tratamento ortodôntico realizado como preparo para a cirurgia ortognática em pacientes com deformidades dentofaciais tem como objetivos principais:

a. Posicionar os dentes nos arcos dentários de maneira a diminuir o quanto possível a movimentação cirúrgica.

b. Realizar a compensação dentária compatível com a má oclusão existente.

c. Tratar a má oclusão ortodonticamente e deixar o problema esquelético para a correção cirúrgica.

d. Alinhar e nivelar os arcos dentários, eliminando as compensações dentárias.

Comentários:

Os objetivos do tratamento ortodôntico pré-cirúrgico são: 1) alinhar e nivelar os dentes superiores e inferiores, corrigindo as posições verticais e sagitais dos incisivos, 2) coordenar os arcos superior e inferior, e 3) estabelecer as inclinações axiais mesio-distais (angulação) e vestíbulo-linguais (inclinação) desejadas, permitindo a obtenção de uma classe I para caninos e molares após a cirurgia.

Alternativa A: INCORRETA. Na verdade, deve-se remover as compensações dentárias, mesmo que isso represente um pouco mais de movimentação cirúrgica.

Alternativa B: INCORRETA. Um dos objetivos do tratamento ortodôntico é realizar a descompensação dentária, e não a compensação.

Alternativa C: INCORRETA. A má oclusão dentária não é tratada ortodonticamente, na verdade é um tratamento orto-cirúrgico. O oclusão será tratada ortodonticamente e cirurgicamente.

Alternativa D: CORRETA. Um dos objetivos é exatamente esse.

2. (CADAR 2020 – Banca Aeronáutica) A técnica de Osteotomia Le Fort I é utilizada para que se obtenha a correta mobilização da maxila em procedimentos de correção de algumas deformidades dentoesqueléticas. Sobre as complicações da osteotomia Le Fort I, é correto afirmar que:

a. o contato prematuro de parte da dentição não ocasiona a pseudoartrose.

b. as fístulas artério-venosas podem causar zumbidos e sensações pulsáteis na face e nos olhos.

c. dentre as complicações da osteotomia Le Fort I, podem ocorrer lesões dos nervos II, VI e VIII.

d. incompetência velofaringeana significativa é mais provável de ocorrer em pacientes fissurados que não foram submetidos previamente à cirurgia no palato.

Comentários:

Alternativa A: INCORRETA. O contato prematuro é exatamente uma das causas de pseudoartrose

Alternativa B: CORRETA. As fístulas arterio-venosas resultam de rupturas de uma artéria junto a um plexo venoso, com anastomose espontânea e apresentam como sintomatologia o relato de zumbidos e sensações pulsáteis na face e nos olhos.

Alternativa C: INCORRETA. A alternativa se refere às complicações oftálmicas, que podem ocorrer devido a fraturas indesejadas da região orbitária ou por hematoma retrobulbar, provocando lesões dos nervos óptico (II par), oculomotor (III par) e abducente (VI par).

Alternativa D: INCORRETA. É exatamente o contrário. Apesar de provavelmente ocorrer em algum grau em todos os pacientes, somente aqueles fissurados e que tiveram cirurgia no palato previamente tem risco de desenvolver uma incompetência significativa.

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