Controle da ansiedade e uso de benzodiazepínicos em procedimentos odontológicos

INTRODUÇÃO

Dentro do consultório odontológico, frequentemente lidamos com pacientes que apresentam sinais de ansiedade/estresse diante do contato com o cirurgião-dentista. Esse quadro de ansiedade, que pode apresentar-se através de inquietude, palidez, transpiração excessiva, aumento da frequência respiratória e cardíaca, entre outros, é relativamente comum no dia a dia dos profissionais e pacientes.

Diante de tal situação, medidas devem ser tomadas visando controlar o quadro do paciente para que o procedimento seja realizado da forma mais segura possível.

Diversos fatores estão associados a um aumento do quadro de ansiedade. De acordo com Andrade (2014), os fatores mais comuns são:

Experiências negativas do próprio paciente;
Intercorrências negativas relatadas por parentes ou amigos;
Visão do operador paramentado;
Visão do instrumental odontológico;
O ato da anestesia local;
Visão de sangue;
Vibrações e sons provocados pelos motores/turbinas de baixa ou alta rotação;
Movimentos bruscos por parte do profissional;
Sensação inesperada de dor (um dos principais fatores estressantes).

MEDIDAS DE CONTROLE DA ANSIEDADE

Os métodos utilizados para controlar a ansiedade podem ser farmacológicos ou não farmacológicos. Dentre os não farmacológicos, pode-se citar o ato de conversar com o paciente, a elaboração de um ambiente relaxante (com o uso de música, inclusive) e condicionamento psicológico.

Se nenhuma desses métodos “controlar” o paciente, deve-se considerar o uso de meios farmacológicos. Nesse sentido, os benzodiazepínicos (BDZ) são os medicamentos mais empregados para se obter sedação por via oral, devido sua eficácia, boa margem de segurança e facilidade de administração.

Mas quando indicar a sedação farmacológica em Odontologia?

Quando o quadro de ansiedade aguda não for controlado apenas por meio de métodos não farmacológicos;
Em intervenções mais invasivas, que possam resultar em maior estresse durante o procedimento (por exemplo, cirurgias de dentes inclusos, drenagem de infecções, cirurgias periodontais, etc.);
No atendimento de pacientes portadores de doença cardiovascular, asma brônquica ou com histórico de convulsões, com a doença controlada, tendo como objetivo minimizar as respostas ao estresse do procedimento.

MAS ATENÇÃO! Nesses casos é extremamente importante fazer contato com o médico assistente do paciente para discutir o caso e avaliar de forma conjunta os riscos e benefícios.

AÇÕES ESPERADAS E EFEITOS COLATERAIS DOS BENZODIAZEPÍNICOS

Os benzodiazepínicos atuam facilitando a ação do ácido gama-aminobutírico (GABA), um neurotransmissor inibitório primário do SNC. A ativação específica dos receptores GABA resulta na diminuição da excitabilidade e na propagação de impulsos excitatórios.

Os benzodiazepínicos auxiliam no controle da ansiedade tornando o paciente mais colaborativo com o procedimento odontológico. Além disso, outras vantagens incluem redução do fluxo salivar e do reflexo do vômito, relaxamento da musculatura esquelética e, em pacientes hipertensos, auxílio à manutenção da pressão arterial em níveis seguros. Outro grupo de pacientes que pode se beneficiar do uso desses medicamentos são aqueles portadores de asma brônquica e distúrbios convulsivos, devido ao fato destes fármacos minimizarem a possibilidade de possíveis intercorrências.

Por outro lado, essas medicações também podem estar associadas a efeitos colaterais. Esses efeitos apresentam baixa incidência, visto que na Odontologia estes medicamentos são usados em dose única ou por tempo restrito. A sonolência é o mais comum desses efeitos, principalmente com o uso do midazolam e do triazolam. Uma minoria dos pacientes (1%) também pode apresentar efeitos paradoxais, que é o efeito contrário da sedação (excitação, agitação e irritabilidade).

Outro possível efeito colateral é a amnésia anterógrada, que é definida como a amnésia relacionada aos fatos posteriores a um determinado ponto de referência, normalmente o pico de atividade do medicamento. Essa amnésia não necessariamente constitui uma desvantagem, considerando que o paciente não irá se recordar de todos os procedimentos (alguns traumáticos), que poderiam servir de experiência negativa.

Atenção especial deve ser dada ao uso, principalmente, do midazolam, que pode provocar alucinações ou fantasias de caráter sexual. Nesses casos, recomenda-se que o profissional sempre esteja acompanhado de uma terceira pessoa dentro do consultório.

ATENÇÃO! Os benzodiazepínicos não podem ser usados para qualquer paciente. Abaixo estão listadas as condições em que haverá uso com precaução e as condições contraindicadas para uso.

Uso com precaução

Pacientes em uso de outros fármacos depressores do sistema nervoso central (anti-histamínicos, antitussígenos, barbitúricos, anticonvulsivantes, etc.);
Portadores de insuficiência respiratória de grau leve;
Portadores de doença hepática ou renal;
Portadores de insuficiência cardíaca congestiva;
Gravidez (2º trimestre) e durante a lactação.

Contraindicação de uso

Portadores de insuficiência respiratória grave;
Portadores de glaucoma de ângulo estreito;
Portadores de miastenia grave;
Gestantes (1º trimestre e final da gestação);
Crianças com comprometimento físico ou mental severo;
Histórico de hipersensibilidade aos benzodiazepínicos;
Apneia do sono;
Etilistas (potencialização do efeito depressor sobre o SNC).

RELEMBRANDO! Em todo caso é importante discutir com o médico assistente do paciente para avaliar os riscos e benefícios.

ESCOLHA DO BENZODIAZEPÍNICO

Como não existem protocolos bem definidos, deve-se considerar idade e o estado físico do paciente, tipo e duração do procedimento.

De forma geral, de acordo com Andrade (2014), o midazolan é o fármaco de escolha para jovens e adultos, devido seu rápido início de ação (30 min) e menor duração do efeito ansiolítico (1-2 h). Uma outra alternativa seria o alprazolam.

A tabela abaixo mostra as doses habituais para crianças, adultos e idosos.

Medicamento	Doses usuais para adultos	Doses usuais para idosos	Dosagem para crianças
Diazepam	5-10 mg	5 mg	0,2-0,5 mg/kg
Lorazepam	1-2 mg	1 mg	Não é recomendado
Alprazolam	0,5-0,75 mg	0,25-0,5 mg	Não é recomendado
Midazolam	7,5-15 mg	7,5 mg	0,25-0,5 mg/kg

REFERÊNCIAS

ANDRADE, Eduardo Dias De. Terapêutica Medicamentosa em Odontologia. 3ª ed. São Paulo: Artes Médicas, 2014.

Agora vamos discutir como esse assunto pode ser abordado nas provas de residências e concursos em Odontologia.

QUESTÕES DE CONCURSO E RESIDÊNCIA

(CADAR 2019 – Banca Aeronáutica) O controle da ansiedade no paciente que deverá ser submetido à cirurgia é uma preocupação frequente do cirurgião. Esse controle pode ser realizado de diversas maneiras, dependendo do grau de sedação que se deseja e da relação com o nível de ansiedade do paciente.

Acerca da sedação farmacológica para controle da ansiedade dos pacientes em cirurgia bucomaxilofacial, é correto afirmar que

a) agentes anti-hipertensivos são utilizados para sedação de pacientes sabidamente ansiosos.

b) a prática de indicação para pacientes com doença cardiovascular controlada não está bem estabelecida.

c) benzodiazepínicos potencializam a ação inibitória do ácido gama-aminobutírico (GABA) no Sistema Nervoso Central (SNC).

d) Anti-histamínicos podem ser agentes importantes no controle de ansiedade em intervenções cirúrgicas mais invasivas e/ou extensas.

Comentários:

Alternativas A e D: Erradas. Não existe associação entre o efeito ansiolítico e o uso de anti-hipertensivos ou anti-histamínicos.

Alternativa B: Errada. Já está bem estabelecido que o uso de ansiolíticos, como os benzodiazepínicos, irá auxiliar no controle da pressão durante o procedimento.

Alternativa C: CORRETA. Conforme o conteúdo acima, os benzodiazepínicos atuam facilitando a ação do ácido gama-aminobutírico (GABA), um neurotransmissor inibitório primário do SNC.

(Instituto AOCP 2019 / Polícia Civil do Espírito Santo / Perito Oficial Criminal – Odontologia) Em pacientes que têm muito medo do tratamento odontológico, a sedação deve ser considerada. Benzodiazepínicos são boa alternativa nesses casos. Assinale a alternativa em que um benzodiazepínico pode ser considerado para uso com segurança.

a) Pacientes com insuficiência hepática grave.

b) Pacientes com insuficiência respiratória grave.

c) Pacientes idosos.

d) Pacientes com síndrome da apneia do sono.

e) Pacientes com miastenia gravis.

Comentários:

Conforme o quadro de “uso com precaução” e “contraindicação de uso”, as alternativas A, B, D e E estão incorretas. Já em relação aos idosos, desde que não exista outras condições contraindicadas, o uso de benzodiazepínicos pode ser benéfico.

Resposta: C.

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