Plano de saúde não pode interromper sessões de terapia que ultrapassem limite de cobertura

Por: Projeto Exame de Ordem | Cursos Online

É abusiva cláusula contratual ou ato de operadora de plano de saúde que interrompa tratamento psicoterápico por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas pela ANS.

Esse foi o entendimento unânime da 3ª turma do STJ, que considerou que o número de consultas ou sessões anuais fixado pela ANS deve ser visto apenas como cobertura obrigatória mínima a ser custeada plenamente pelo plano de saúde. A resolução normativa 387/15 estabeleceu a cobertura mínima obrigatória de 18 sessões de psicoterapia por ano de contrato.

O colegiado definiu que o número de sessões que ultrapassar o mínimo coberto deverá ser custeado em regime de coparticipação, similar ao existente na internação psiquiátrica, a ser suportado tanto pela operadora quanto pelo usuário.

O caso teve origem quando uma mulher ajuizou ação contra a Unimed, pois sofria distúrbios depressivos e seu médico solicitou 40 sessões de psicoterapia. A Unimed alegou que estavam cobertas apenas 12 sessões de psicoterapia para esse tipo de desordem mental.

O juízo de 1º grau entendeu que tal limitação era abusiva e, com base no CDC, declarou nula a cláusula contratual. O tribunal estadual confirmou que a restrição contratual fere a razoabilidade e desrespeita as peculiaridades de cada paciente e reconheceu a obrigação da Unimed em fornecer o tratamento.

Tratamentos longos

Ao analisar o recurso no STJ, o ministro Villas Bôas explicou que o CDC incide subsidiariamente nos planos de saúde, devendo conviver de forma harmônica com a lei 9.656/98 em relação a esses contratos, pois lidam com bens sensíveis como a manutenção da vida.

Para ele, a interrupção do tratamento nesses casos se revela incompatível com a equidade e a boa-fé, “colocando o usuário em situação de desvantagem exagerada”. Porém, para não haver o esvaziamento do tratamento da enfermidade mental, “a quantidade que ultrapassar tais balizas deverá ser suportada tanto pela operadora quanto pelo usuário, em regime de coparticipação”.

Asseverou, ainda, que a jurisprudência do STJ é firme no sentido de que é o médico ou o profissional habilitado quem estabelece a orientação terapêutica a ser dada ao usuário em busca da cura, e não o plano de saúde.

Acrescentou que o profissional precisa ter autonomia para estabelecer o período de atendimento adequado segundo as necessidades de cada paciente, “de forma que a operadora não pode limitar o número de sessões recomendadas para o tratamento integral de determinado transtorno mental, sob pena de esvaziar e prejudicar sua eficácia”.

• Processo relacionado: REsp 1.679.190

Íntegra da decisão.

 
Fonte: migalhas.com.br

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