Protocolos farmacológicos em Cirurgia Bucal

INTRODUÇÃO

A realização de cirurgia odontológica no dia a dia do consultório exige o conhecimento de medidas que possam aumentar o conforto do paciente durante e após o procedimento. Nesse sentido, alguns protocolos medicamentosos podem auxiliar na recuperação do paciente, minimizando dor, edema e limitação de abertura de boca. Além disso, algumas vezes, o ato operatório pode evoluir com a ocorrência de complicações, como hemorragias, alveolite, pericoronarite, dentre outras, que necessitarão determinadas condutas visando minimizar o sofrimento do paciente e acelerar sua recuperação.

É sobre essas condutas que iremos discutir hoje, abordando especificamente sobre exodontias simples e cirurgias mais complexas, alveolites, pericoronarites e hemorragias.

PROTOCOLO PARA CIRURGIAS BUCAIS ELETIVAS

Exodontias por via alveolar e pequenos procedimentos cirúrgicos

Antes da cirurgia propriamente dita, é importante realizar uma adequação bucal, visando diminuir a carga bacteriana da cavidade oral. Remoção de excesso de cálculo dentário e placa bacteriana melhoram o microambiente bucal, minimizando o risco de infecções pós-operatórias.

Além disso, sempre que possível, deve-se considerar um protocolo de sedação mínima para pacientes mais ansiosos. De forma geral, a sedação não farmacológica será suficiente. Outras vezes, deve-se considerar o uso de midazolam 7,5 mg ou alprazolam 0,5 mg, 30 minutos antes do atendimento.

Também visando um menor risco de infecções, deve-se orientar o paciente a realização de bochechos com digluconato de clorexidina 0,12% e aplicação de digluconato de clorexidina 2% sobre a pele, ao redor da cavidade bucal.

Em relação a analgesia preventiva, o ideal é que um analgésico seja administrado ao paciente logo após o término da cirurgia. Isso irá prevenir a ocorrência de dor importante após o fim do efeito anestésico. Uma opção é administrar dipirona 500 mg a 1 g, mantendo doses a cada 4 horas, durante as primeiras 24 horas. O paracetamol 750 mg, a cada 6 horas, ou o ibuprofeno 200 mg, também a cada 6 horas, são alternativas em caso de intolerância à dipirona.

Cirurgia de remoção de dentes inclusos e/ou impactados

Todos os cuidados pré-operatórios considerados nas cirurgias simples, como remoção de cálculos dentários e placa bacteriana, sedação mínima e bochechos e aplicação local com clorexidina, também devem ser seguidos nas cirurgias de dentes inclusos/impactados.

Atenção especial deve ser dada a profilaxia antibiótica sistêmica, que só deve ser indicada para pacientes imunocomprometidos. Aqueles com histórico de pericoronarite também podem se beneficiar do uso profilático de antibióticos. Se indicado, o antibiótico de escolha é a amoxicilina 1g, 1 hora antes da intervenção. Em casos de alergia à penicilina, deve-se administrar clindamicina 300 mg.

Considerando-se a analgesia preventiva, está indicado o uso de dexametasona 4-8 mg, 1 hora antes do procedimento. Também é bem indicado a administração de dipirona 1g imediatamente após o final do procedimento, com doses de manutenção de 500mg a cada 4 horas. Caso a dor persista, pode-se prescrever nimesulida 100 mg ou cetorolaco 10 mg, a cada 12 horas, por até 2 dias.

PROTOCOLO PARA COMPLICAÇÕES PÓS-OPERATÓRIAS

Alveolite

A alveolite, também chamada de osteíte alveolar, é uma complicação caracterizada pela desintegração do coágulo sanguíneo, que resulta em um alvéolo vazio, recoberto por uma camada amarelo-acinzentada, contendo em seu interior detritos e tecido necrótico. Sua prevalência é de 1 a 4% dos casos de exodontia.

Sua sintomatologia é bem característica: dor local intensa e pulsátil (com início de 3-5 dias após a exodontia), que pode irradiar para regiões contíguas.

É importante observar que nem sempre uma alveolite necessitará de antibioticoretapia. Nas alveolites com exsudato purulento, o antibiótico estará indicado APENAS se houver sinais de disseminação local ou manifestações sistêmicas do processo, como linfadenite, febre, dificuldade de deglutição, etc.

O protocolo abaixo deve ser utilizado como primeira conduta dos casos de alveolite.

Se o uso do protocolo acima não evoluir favoravelmente, estará indicada a curetagem rigorosamente de todas as paredes do alvéolo dentário, com o objetivo de provocar sangramento dentro do alvéolo, favorecendo a formação de um novo coágulo.

Em casos refratários, pode-se aplicar uma pasta medicamentosa no interior do alvéolo, que apresenta a seguinte composição:

Metronidazol 10% (ação antibacteriana);
Lidocaína 2% (ação anestésica local);
Essência de menta (aromatizante);
Lanolina ou carboximetilcelulose (como veículo, para dar consistência à pasta e permitir sua aderência às paredes alveolares dentais).

Pericoronarite

A pericoronarite é um processo inflamatório de caráter agudo ou crônico, que se desenvolve nos tecidos gengivais que recobrem as coroas dos dentes em erupção ou parcialmente erupcionados. Normalmente está associada a um acúmulo de alimentos e bactérias em uma área de difícil higienização.

Os achados locais mais comuns são dor, hiperemia, edema, limitação de abertura de boca, secreção purulenta. Sistemicamente, o paciente pode evoluir com linfadenite, dificuldade de deglutição, febre e mal-estar geral.

Em pericoronarites mais leves, as medidas locais geralmente são suficientes para resolução do problema. Nessa fase, deve-se instituir remoção de cálculo e placa dentária, irrigação abundante com solução fisiológica estéril e digluconato de clorexidina 0,12%. Para controle da dor, pode-se prescrever dipirona 500 a 1g, a cada 4 horas, durante as primeiras 24 horas.

O uso de antibióticos está melhor indicado quando da ocorrência de comprometimento sistêmico, sendo o protocolo utilizado o seguinte:

Hemorragia

A hemorragia é um extravasamento abundante e anormal de sangue, que pode ser causada por fatores locais ou distúrbios sistêmicos.

A melhor forma de se prevenir uma hemorragia é através de uma anamnese bem detalhada, buscando algum tipo de problema hematológico ou discrasia sanguínea e históricos de sangramentos. Sempre que o paciente referir uma história de sangramento prolongado, deve-se solicitar exames laboratoriais e/ou encaminhar o paciente a algum profissional que possa investigar melhor o possível distúrbio de coagulação.

Em relação ao tratamento de uma hemorragia em curso, deve-se, inicialmente, manter a calma e transmitir segurança ao paciente. Em seguida, deve-se realizar uma boa anestesia local (preferencialmente por meio de bloqueio regional) para permitir uma avaliação e manipulação adequada da área do sangramento. Se necessário, as suturas devem ser removidas.

A manobra básica que normalmente faz cessar o sangramento é a compressão da área do alvéolo com gaze, por 5 minutos. Durante esse tempo, deve-se avaliar pressão arterial do paciente.

Se o sangramento não cessar, deve-se considerar a realização de outras medidas locais, como compressão de vasos intraósseos, correção de lacerações de tecido mole, suturas oclusivas, uso de esponja de gelatina absorvível ou cera óssea dentro do alvéolo.

Se ainda assim, o sangramento persistir, deve-se suspeitar de algum problema de caráter sistêmico, procedendo com um encaminhamento imediato ao hospital para uma melhor avaliação médica.

REFERÊNCIAS

ANDRADE, Eduardo Dias De. Terapêutica Medicamentosa em Odontologia. 3ª ed. São Paulo: Artes Médicas, 2014.

Agora vamos discutir como esse assunto pode ser abordado nas provas de residências e concursos em Odontologia.

QUESTÕES DE CONCURSO E RESIDÊNCIA

(VUNESP – 2020 – EBSERH – Cirurgião Dentista) Paciente de 40 anos, gênero feminino, foi submetida à cirurgia de exodontia do dente 47 há 4 dias. Queixa-se de dor intensa, irradiada ipsilateralmente do alvéolo para ouvido, região temporal e olho. Clinicamente, observam-se odor fétido e alvéolo ósseo vazio. O diagnóstico provável e a respectiva alternativa de procedimento clínico de urgência indicado para o caso clínico são:

a) alveolite úmida; anestesia, curetagem do alvéolo para estimular o sangramento, medicação intra-alveolar e sutura.

b) alveolite purulenta; curetagem do alvéolo para remoção de tecido inflamado, medicação intra-alveolar e sutura.

c) osteíte alveolar; irrigação com solução salina estéril.

d) osteomielite; curetagem do alvéolo para remoção do coágulo putrefeito, irrigação com solução salina estéril, medicação intra-alveolar e sutura.

a) alveolite fibrinolítica; curetagem vigorosa das paredes do alvéolo, irrigação com solução salina estéril, medicação intra-alveolar (pomada de iodofórmio com eugenol) e sutura.

Comentários:

Inicialmente já podemos eliminar as alternativas A, B, D e E apenas por elas afirmarem que é necessário sutura. De acordo com o protocolo citado acima, não se deve usar sutura de nenhuma forma. Além disso, a conduta primordial em um caso de alveolite, pelo menos numa primeira avaliação, é a não curetagem do alvéolo e isso também já nos indica a eliminação das mesmas alternativas (A, B, D e E). Por fim, é verdade que a alveolite também é chamada de osteíte alveolar e que a conduta inicial é a simples irrigação com solução salina estéril.

Resposta: C.

(SESAB – 2014 – Residência em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial) Sobre o quadro hemorrágico em odontologia, é correto afirmar:

a) O tempo de protrombina investiga, globalmente, os fatores de coagulação da via intrínseca de coagulação.

b) A doença de Von Willebrand se deve a uma anormalidade quantitativa e qualitativa do fator Von Willebrand e é a mais frequente das doenças de hemostasia.

c) Hemorragias tardias são as mais comuns e se apresentam sob sangramento abundante no quinto ou sexto dia após o procedimento cirúrgico.

d) Entre os agentes terapêuticos disponíveis para manejo dos distúrbios hemorrágicos, destacam-se: vitamina K, sulfato de protamina, vasopressina e heparina.

e) No atendimento ao paciente com quadro hemorrágico, deve-se fazer anestesia local sem vasoconstritor para um procedimento eficaz.

Comentários:

Alternativa A: Errada. O tempo de protrombina investiga os fatores extrínsecos da coagulação e não os fatores intrínsecos.

Alternativa B: Certa.

Alternativa C: Errada. As hemorragias mais comuns são aquelas que ocorrem nas primeiras 24 horas e, normalmente, apresentam-se apenas como um pequeno sangramento.

Alternativa D: Errada. A heparina é um anticoagulante; ou seja, o uso dessa medicação pode, na verdade, agradar um quadro hemorrágico.

Alternativa E: Errada. É exatamente o contrário. Se não houver contraindicação, deve-se utilizar anestésicos locais COM vasoconstritor exatamente pelo seu efeito de vasoconstrição, diminuindo o sangramento.

Resposta: A.

(REIS & REIS – 2016 – Prefeitura de Cipotânea – MG – Dentista) São indicações para remoção de dentes inclusos, exceto:

a) Dificuldade de higienização.

b) Indicação ortodôntica.

c) Pericoronarites em fase aguda.

d) Possibilidade de origem de cistos ou tumores.

Comentários:

As pericoronarites agudas contraindicam a realização de exodontias. Deve-se, primeiramente, tratar a condição, para, somente em um segundo momento, proceder com a remoção do dente.

Resposta: C.

Pessoal, sempre falo nas lives e eventos que é importante tirar todas as dúvidas a respeito de temas que possam cair nas provas. Entre em contato! Não permaneça com a dúvida!

Um abraço e bons estudos!

Prof. Daniel Miranda

@danielmirandabucomaxilo