Cistos e tumores odontogênicos: classificação e lesões mais relevantes

Amigos e amigas, tudo bem com vocês? Hoje iremos abordar mais um tema de grande importância em provas de concurso. Dentro da Patologia Oral e Maxilofacial, talvez seja um dos temas mais cobrados nas provas, especialmente aquelas voltadas para Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial.

INTRODUÇÃO

A ocorrência de cistos e tumores odontogênicos constitui uma rotina dentro dos serviços de Cirurgia Bucomaxilofacial. No entanto, comparativamente, os cistos apresentam uma frequência maior que os tumores.

O cisto é definido como uma cavidade patológica revestida por epitélio. Apresenta em seu interior conteúdo líquido ou semi-sólido e, quando associado ao órgão dentário, recebe a denominação de cisto odontogênico. Normalmente são lesões ósseo-destrutivas e assintomáticas.

Já os tumores odontogênicos englobam lesões com comportamento clínico e histológico diversos. São neoplasias benignas que resultam da proliferação de células relacionadas à odontogênese. De acordo com a classificação da OMS (2017) são divididos em malignos e benignos. Os tumores benignos são ainda subdivididos em epiteliais, mistos e mesenquimais/ectomesenquimais.

Quando lidamos com cistos e tumores odontogênicos, precisamos pensar inicialmente no diagnóstico correto, pois isso irá influenciar todo o tratamento. Para um diagnóstico adequado é essencial conhecer as diferentes características clínicas e imaginológicas das lesões. Muitas vezes esses dados serão suficientes para fechar um diagnóstico; outros vezes, será necessário associar as características ao estudo anátomo-patológico, obtido a partir do procedimento de biópsia.

CLASSIFICAÇÃO

Os cistos que acometem a região maxilofacial podem ser divididos em odontogênicos e não-odontogênicos. Exemplos destes últimos, são os cistos nasolabiais e os cistos do ducto nasopalatino.

Os cistos odontogênicos são subclassificados, de acordo com a origem, em cistos de desenvolvimento ou inflamatórios.

Exemplos de cistos inflamatórios:

Cisto periapical (radicular)
Cisto periapical (radicular) residual
Cisto da bifurcação vestibular

Exemplos de cistos de desenvolvimento:

Cisto dentígero
Queratocisto odontogênico
Cisto odontogênico ortoqueratinizado
Cisto gengival
Cisto periodontal lateral
Cisto odontogênico glandular

Uma informação que merece destaque é a nova classificação do queratocisto odontogênico. De acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS), em 2005, esta lesão era classificada como um tumor, o Tumor Odontogênico Queratocístico. No entanto, na classificação mais recente, de 2017, a lesão passou novamente a ser classificada como cisto.

Quanto aos tumores, a classificação mais atual (2017) também apresentou mudanças em relação a classificação de 2005, principalmente em relação a nomenclatura das lesões, que se tornou menos complexas e mais didática.

Abaixo, as tabelas mostram a classificação da OMS (2017) para cistos e tumores odontogênicos.

CISTOS E TUMORES ODONTOGÊNICOS

Não é objetivo desse artigo esgotar o assunto sobre cistos e tumores. Por esse motivo discutiremos apenas o cisto dentígero, o queratocisto odontogênico e o ameloblastoma, que são as lesões de maior relevância clínica.

Cisto dentígero

É o cisto de desenvolvimento mais comum, sendo responsável por aproximadamente 20% dos cistos revestidos por epitélio nos ossos gnáticos. É definido como um cisto que se origina da separação do folículo que recobre a coroa de um dente incluso.

Clinicamente, o cisto dentígero pode estar associado a qualquer dente incluso, entretanto é mais comum o envolvimento com os terceiros molares inferiores. Raramente se desenvolve em dentes decíduos. São lesões assintomáticas, que normalmente são identificadas em exames radiográficos de rotina, mas que podem atingir grandes dimensões. Radiograficamente, o cisto normalmente apresenta uma área radiolúcida unilocular associada à coroa de um dente incluso.

Deve-se realizar diagnóstico radiográfico diferencial entre um cisto dentígero pequeno e um folículo coronário aumentado. Para a lesão ser considerada cisto, alguns autores acreditam que o espaço radiolúcido que envolve a coroa deve ser de aproximadamente 3 a 4 mm. Valores menores podem ser considerados como um folículo aumentado. No entanto, deve-se tomar o cuidado de acompanhar o paciente, visto que essa imagem inicialmente tratada como folículo, pode apresentar as mesmas características radiográficas de um cisto ou um tumor em estágio inicial.

Outro diagnóstico diferencial importante do cisto dentígero é o tumor odontogênico adenomatóide (TOA), que pode também apresentar uma imagem radiolúcida unilocular envolvendo a coroa de um dente incluso. No entanto, no TOA a imagem radiolúcida pode se estender para a região apical (além da coroa), o que não ocorre no cisto dentígero. Além disso, a lesão de aspecto radiolúcido pode exibir em seu interior imagens radiopacas (aspecto de “flocos de neve”).

Queratocisto odontogênico

É uma forma diferente de cisto odontogênico que apresenta características histopatológicas e comportamento clínico específicos.

Apresenta predileção pela mandíbula e frequentemente é uma lesão assintomática. Entretanto, cistos de grandes dimensões podem cursar com dor, edema e drenagem. Um achado característico do queratocisto é que a lesão tende a crescer em direção ântero-posterior, dentro do osso medular, sem causar expansão óssea importante. É por esse motivo que lesões muito extensas podem ser praticamente imperceptíveis quando se realiza apenas exame clínico. Radiograficamente as lesões podem ser uniloculares ou multiloculares e em 25 a 40% dos casos estão relacionadas a um dente incluso, o que sugere a necessidade de diagnóstico diferencial com o cisto dentígero.

O tratamento cirúrgico do queratocisto exige enuncleação e curetagem, devido às características da sua parede cística, que é muito delgada e friável. Por esse motivo, é uma lesão que apresenta uma maior taxa de recidiva se comparado a outros tipos de cistos.

Ameloblastoma

É o tumor odontogênico clinicamente mais significativo, sendo o mais frequente, quando se exclui os odontomas. São divididos em três variantes clínico-radiográficas: 1) Sólido convencional ou multicístico (86% dos casos), 2) Unicístico (13% dos casos), e 3) Periférico.

O ameloblastoma sólido convencional ocorre mais frequentemente na mandíbula (80 a 85%) e, de forma geral, apresenta crescimento lento e assintomático, podendo atingir grandes dimensões. Mesmo em lesões muito extensas, é incomum a ocorrência de dor e parestesia. O achado radiográfico mais característico é uma lesão radiolúcida multilocular, com expansão de cortical e aspecto de “bolhas de sabão” ou “favos de mel” (em lesões menores). Outro achado comum é a ocorrência de reabsorção radicular em dentes adjacentes à lesão.

Uma forma de ameloblastoma com características clínicas e histológicas que foge à regra dos ameblastomas é o padrão desmoplásico. Radiograficamente esse padrão exibe imagem mista radiolúcida e radiopaca, lembrando uma lesão fibro-óssea.

Esses tumores tem sido tratados de formas variadas, desde enucleação com curetagem até ressecção em bloco com margem de segurança (1 a 1,5 cm). Por ser uma lesão infiltrativa, recidivas tem sido relatadas principalmente quando se faz a opção de tratar de forma mais conservadora.

REFERÊNCIAS

Neville et al. Patologia Oral e Maxilofacial. 3ª ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2009

QUESTÕES DE CONCURSO E RESIDÊNCIA

1.(CADAR 2020 – Banca Aeronáutica) Paciente do gênero feminino, 14 anos, foi encaminhada ao cirurgião bucomaxilofacial após identificação, durante exame de rotina, de uma imagem radiolúcida bem delimitada, relacionada ao dente 13 incluso. Radiograficamente a lesão apresentava-se como imagem circunscrita, contendo delicadas calcificações em flocos de neve, estendendo-se apicalmente ao longo da raiz, ultrapassando a junção amelocementária. Qual é o diagnóstico do caso apresentado?

a) Mixoma

b) Tumor de Pindborg.

c) Ameloblastoma unicístico.

d) Tumor odontogênico adenomatoide

Comentários:

As duas principais características que nos ajuda a resolver essa questão é a presença de calcificações em flocos de neve e a lesão ultrapassando a junção amelocementária (extensão além da coroa). São as características que fazem diagnóstico diferencial entre o tumor odontogênico adenomatóide e o cisto dentígero.

Resposta: D.

2.(UFRN 2018 – Residência em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial) Os tumores odontogênicos podem surgir a partir de diversos tecidos embriológicos. Os tumores que apresentam origem apenas nos tecidos do ectomesêquima são:

a) Cementoblastoma e Odontogênico Epitelial Calcificante.

b) Odontoma e Fibroma Ameloblástico.

c) Ameloblastoma e Odontogênico Epitelial Calcificante.

d) Mixoma e Fibroma Odontogênico.

Comentários:

Conforme discutido no artigo acima, os tumores benignos podem ser divididos em Epiteliais, Mistos e Ectomesenquimais. A letra D apresenta apenas tumores de origem ectomesenquimal. Devemos nos lembrar da nova classificação da OMS (2017), visto que ocorreram algumas alterações em relação a classificação de 2005.

Resposta: D.

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